Psicoterapia online: um convite aos terapeutas

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Oi! Tá me ouvindo?
Então mais uma sessão de atendimento online se inicia. Em meio à pandemia aprendi, num treino bastante sistemático, esse novo intraverbal – antes um mando, quando eu ainda tinha dúvidas se meus equipamentos funcionariam bem. Se tenho saudade da velha sequência “oi-tudo-bem”? Só do que a acompanhava: a sensação do beijo no rosto, o toque de um abraço, o som dos passos até a sala de atendimento, os gestos do cliente para se sentar e vez ou outra engolir o café… Entre intraverbais, não tenho preferências.

Passado aquele primeiro momento da transição presencial-virtual, em que os clientes que não sabiam usar aplicativos de vídeo aprenderam e os que não encontravam um ambiente com privacidade descobriram o carro, nos adaptamos a ver rostos em telas. E essa tal de terapia online, funciona? Ainda que eu não consiga responder a essa pergunta com categóricos “sim” e “não”, compartilho aqui minha experiência e reflexões.

Em primeiro lugar, a relação terapêutica

Analista do comportamento e praticante da Psicoterapia Analítico Funcional (Kohlenberg & Tsai, 1991), eu não poderia começar de outro lugar. O terapeuta é o ambiente com funções discriminativa, eliciadora e reforçadora mais importante no encontro terapêutico (Kohlenberg & Tsai, 2001) e, perto ou à distância, ele está lá, observando, reagindo e se comunicando com o cliente. No contexto interpessoal, um responde ao outro e as contingências de que falam na sessão estão, frequentemente, operando naquele momento (Tsai, Kohlenberg, Kanter, Kohlenberg, Follete & Callaghan, 2011). Podendo modelar diretamente e reforçar naturalmente, o terapeuta atrás da tela se mantém consequenciando o cliente e nem sofá, tapete ou copo d’água costumam ser críticos na ocasião. Se o responder contingente é mantido, então a efetividade da terapia está preservada.

Algumas pesquisas descrevem os comportamentos do terapeuta que contribuem para a relação terapêutica. Em um trabalho de levantamento, Meyer e Vermes (2001) sistematizaram esses comportamentos em categorias, levando em conta processos e topografias, resultando nas seguintes classes: solicitar e fornecer informações; demonstrar compreensão, por relato verbal e reações não verbais; sinalizar variáveis relevantes na fala do cliente; reforçar comportamentos; orientar; realizar análises funcionais; confrontar inconsistências no relato vs. ações do cliente; e sustentar momentos de silêncio durante a sessão. Pois é, percebeu? O que todas as categorias parecem indicar é que a relação terapêutica independe do lugar físico em que se encontram terapeuta e cliente.

Mas… como a maior parte dos psicólogos clínicos, eu tenho minha sala de atendimento; um espaço preparado para receber os clientes com conforto e segurança. Combinação de cores e iluminação, cheiro aromatizador, bebidas quentes e frias, ambiente climatizado e maciez dos estofados foram cuidadosamente preparados para proporcionar bem-estar a quem me encontra ali, naquele recorte ameno do mundo. Como é bom receber alguém em um lugar organizado para dizer “bem-vindo!”… Bem diferente de onde fica a bagunça de papéis, livros e fios em cima da mesa e da poeira que dá boas vindas somente à minha rotina tumultuada – minha casa. Há alguns dias eu estava atendendo online de onde moro quando, logo no início da sessão, alguém em algum lugar por perto ligou uma serra tão barulhenta que o som, alto e estridente, competia acirradamente com o da minha voz. Argh! Senti falta do lugar em que fica minha aconchegante sala – lá não teria barulho repentino em horário comercial para incomodar a mim e ao meu cliente… Então, desculpando-me, inclui o barulho, a serra, a minha irritação e vergonha na nossa conversa. O que aconteceu a partir disso daria um texto à parte, mas aquela pessoa que contava comigo para aceitar o que estava fora do seu controle ficou a sessão toda. Já há quase um ano juntas, eu podia reconhecer os sinais mais sutis de incômodo seus e sua disposição para ficar comigo até o final da nossa hora, com todas aquelas sensações, me fez notar algo que só o som intruso poderia me proporcionar: o comprometimento dela era maior que o incômodo com o imprevisto inconveniente.

O ambiente virtual é bastante diferente do presencial e tendo a tratá-lo assim, reconhecendo a diversidade. Nem melhor, nem pior, mas proporcionando possibilidades diferentes para que a relação terapêutica aconteça – o ambiente mais genuíno da psicoterapia. É claro que existem particularidades de cada um que precisam ser levadas em consideração na opção do formato da terapia. O intuito desse texto não é desencorajar o contato presencial, mas incluir o online como possibilidade de se fazer psicoterapia. Apesar de carecermos de evidências no Brasil, existem princípios na ciência comportamental substanciais para nos guiar no atendimento virtual, além de evidências internacionais demonstrando a eficácia da Terapia Cognitivo Comportamental Baseada na Internet (Hedman, Ljótsson & Lindefors 2012; Donnamaria e Terzis, 2011), bem como estudos sobre relação terapêutica na psicanálise realizada via internet (Pieta e Gomes, 2014; Pieta, 2014) em que os resultados não diferem fundamentalmente entre as modalidades presencial e virtual.

Ética, situações de emergências e manejo da tecnologia

Muito tem se falado sobre a normatização para o atendimento online pelo Conselho Federal de Psicologia – regularização de cadastro, preconização do sigilo de informações, orientações sobre especificidades do serviço. Burocraticamente, minha ênfase tem sido para que os terapeutas mantenham o prontuário atualizado com o contato de familiares próximos e de outros profissionais que também atendam o cliente, especialmente porque essa rede de apoio, que já é importante no acompanhamento presencial, pode vir a ser essencial em momentos de emergência em que o terapeuta está distante.

Regularizado e preparado para realizar os atendimentos online, o psicoterapeuta vai se deparar com um novo desafio: preparar o ambiente terapêutico virtual. Indicações para o cliente encontrar um ambiente com privacidade, opções de equipamentos (celular, tablet ou computador) e aplicativos (Skype, Zoom, plataformas do Google e WhatsApp são algumas possibilidades), verificações sobre a qualidade da conexão de ambos e orientações sobre “acessórios” para a sessão (fone de ouvido, copo d’água, lenço de papel etc.) são ajustes necessários para que o atendimento não sofra intercorrências que poderiam ser previstas. Outro cuidado importante é fazer com cada cliente combinados sobre as vias de contato que estarão acessíveis fora do horário da sessão (ligações, chamadas de vídeo, aplicativos de mensagens) e o tempo de resposta habitual do terapeuta, acordando a disponibilidade e os limites de ambos. Talvez todas essas sugestões sejam novas para quem está começando a atender via internet, mas acredito que nenhuma esteja soando estranha ou excessivamente trabalhosa para o terapeuta dedicado na organização do ambiente em que recebe o seu cliente.

Concluindo este texto, aproveito a fala de Donnamaria e Terzis (2011) – psicanalistas que, no trecho a seguir, chamam de afronta o que eu conheço como esquiva – para instigar uma reflexão: o formato online apresenta obstáculos para a psicoterapia ou é obstáculo para alguns psicoterapeutas?

“Considerando o exposto neste artigo, pressupor que a terapia online não seria possível apenas pelo fato de ela quebrar as premissas básicas de uma interação terapêutica convencional – na qual a corporeidade está sempre presente, o recurso de expressão é sempre a fala, e a interação sempre em tempo real – parece-nos não mais que uma afronta àquilo que é novo. Isso contradiz uma atitude científica.”

Código de Ética Profissional do Psicólogo (2005): https://site.cfp.org.br/wp-content/uploads/2012/07/codigo-de-etica-psicologia-1.pdf
Donnamaria, C. P., & Terzis, A. (2011). Experimentando o dispositivo terapêutico de grupo via internet: primeiras considerações de manejo e desafios éticos. Revista Da SPAGESP, 12(2), 17–26.
Hayes, S. C. & Smith, S. Get out of your mind and into your life: The new Acceptance and Commitment Therapy. Oakland, CA: New Harbinger, 2006.
Hedman, E., Ljótsson, B., & Lindefors, N. (2012). Cognitive behavior therapy via the Internet: a systematic review of applications, clinical efficacy and cost-effectiveness. Expert Review of Pharmacoeconomics & Outcomes Research, 12(6), 745–764.
Kohlenberg, R. J., & Tsai, M. (1991). Functional Analytic Psychotherapy: Creating Intense and Curative Therapeutic Relationships. Springer.
Kohlenberg, R. J., & Tsai, M. (2001). Psicoterapia analítica funcional: criando relações terapêuticas e curativas (R. R. Kerbauy, Trad). Santo André: ESETec.
Pieta, M. A. M. (2014). Psicoterapia pela Internet: A relação terapêutica. Universidade Federal do Rio Grande do Sul, Porto Alegre.
Pieta, M. A. M., & Gomes, W. B. (2014). Psicoterapia pela Internet: viável ou inviável? Psicologia: Ciência e Profissão, 34(1), 18–31.
Tsai, M., Kohlenberg, R. J., Kanter, J. W., Kohlenberg, B., Follete, W. C., & Callaghan, G. M. (2011). Um guia para a psicoterapia analítica functional: consciência, coragem, amor e behaviorismo (F. Conte e M. Z. Brandão, Trad.). Santo André: Esetec.

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