Vivenciar um adeus sem despedidas: a dor do luto na COVID-19 (Parte II)

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I – Intervindo na redução do impacto negativo do luto: o contexto terapêutico diante das perdas na pandemia

Embora exista uma importante preocupação com a produção de evidências para o trabalho com luto, as lacunas ainda são possíveis de se observar no que tange às práticas recomendadas para o luto e, especialmente, para o luto complicado [1]. Contudo, já se tem conhecimento de algumas  pesquisas longitudinais em casos de luto que mostram intervenções mais intensivas, dando ênfase à questão de que essas precisam convergir com as já existentes no sentido de diminuir as adversidades do momento, oferecendo, dessa maneira, uma assistência mais pragmática juntamente com reforço do apoio social. Esse conjunto poderá atenuar de forma significativa, as consequências de eventos traumáticos [2].

Não obstante esse cenário, a pandemia de COVID-19 tem demonstrado um potencial para afetar as experiências de terminalidade, morte e luto e, dessa maneira, as intervenções precisam, estar alinhadas a esses processos e até ir além, implementando também ações que tenham por finalidade amparar famílias e amigos das vítimas da COVID-19. 

II- Conduzindo as estratégias clínicas no comportamento de enlutar 

“…agora é um momento particularmente importante para que nós escutemos de maneira a permitirmos que os outros se sintam realmente compreendidos e que nos importamos com o que está acontecendo com eles. Além de ouvir, é importante que façamos coisas um para o outro quando necessário, pois é importante lembrar que as ações falam mais alto do que as palavras”. [3]

Sim… sabemos que elaborar o luto é encontrar formas para viver com a dor da perda, ao mesmo tempo que possamos encontrar elementos em que tornem a vida mais valiosa e com significados. Nesse sentido, neste trabalho e alinhando com estudos recentes, buscamos como propósito ampliar alguns olhares de extrema relevância no que tange à prática clínica do atendimento ao enlutado.

A priori, as intervenções clínicas devem partir de propósitos específicos, tais como: a) impedir que o luto complicado se desenvolva, reduzindo, assim, a intensidade do sofrimento de indivíduos enlutados ou melhorando as respostas patológicas ao luto, se já foram desenvolvidas, o que poderá reduzir sensivelmente os riscos à saúde a longo prazo; b) mitigar as consequências do luto para a família a fim de que todo o ambiente consiga lidar com o luto e processá-lo [1].

Com esse olhar, notamos que, no contexto de consultório, ou mesmo hospitalar, um dos maiores desafios no trabalho com luto vêm do processo da terminalidade, ou seja, a existência do isolamento tanto da pessoa contaminada quanto dos familiares, dificultando sobremaneira as conversações no final da vida. 

O que fazer? De forma resumida, algumas estratégias que se relacionam a esse ritual de despedida estão aqui sugeridas: a)  o psicólogo (hospitalar ou da clínica particular) poderá incentivar o contato entre o familiar enfermo e as pessoas da família por meio de aparelhos celulares ou tablets, se a interação face a face não se faz possível [4, 5, 6];  b) dependendo das condições clínica e cognitiva do familiar internado e com a presença do psicólogo, o envio de cartas, teleconferência e objetos que possam representar vínculo emocional entre ambos – a pessoa enferma e sua rede socioafetiva [4] – torna-se muito viável; c) para pacientes conscientes, porém com dificuldades de comunicação verbal, sugere-se o envio de mensagens de áudio [7]; d) quando o paciente se encontra inconsciente [7], o profissional pode sugerir à família que encaminhe mensagem de áudio para ser reproduzida à beira do leito. Cabe ao terapeuta, nesse caso, informar previamente ao paciente sobre o procedimento, justificando as razões da ausência das visitas e, após o procedimento, retornar à família. 

Não menos desafiadoras são as experiências geradas pelos processos de morte e luto. Por exemplo, os rituais de despedida que englobam o velório, o enterro e as práticas religiosas e culturais são, como aqui já mencionados, considerados organizadores do processo de despedida e essenciais para a resolução do luto. Dado esse cenário pandêmico, esses rituais precisarão de uma nova configuração, todavia, sem perder de vista que eles precisarão estar de acordo com a história do vínculo que se perdeu. As estratégias de despedida podem ser em dois níveis: as remotas e as individuais.

 As estratégias rituais remotas se apresentam de forma a estimular os familiares e amigos do ente querido a expressarem seu luto por meio do uso de tecnologias, tais como ligações por vídeo, mensagens de voz e e-mails de despedida ao ente querido [7], ou, até mesmo, a criação de memoriais online, tornando ali um espaço para que familiares, amigos e outras pessoas possam expressar suas condolências, enviar mensagens e compartilhar pensamentos e sentimentos com relação ao falecido [4, 8]. Com relação às estratégias de ritos individuais, uma sugestão seria criar um memorial em casa e, assim, ter ao alcance do olhar fotos do ente querido, escrever uma carta ou uma mensagem para ele, buscar seguir um ritual cultural ou espiritual, como acender uma vela em uma janela [7]. O uso das redes sociais também pode ser considerado uma estratégia no sentido de ser caracterizada como alternativa para lembrar e homenagear a pessoa falecida [9].

Cumpre ressaltar, no entanto, que não se espera que as expressões de afeto, de pesar e de espiritualidade venham substituir os rituais arraigados pela nossa história cultural e religiosa e mantidos pelas nossas comunidades. Tão somente poderão ter a função de auxiliar na resolução do luto, uma vez que possibilitam caminhos emocionais e cognitivos para lidar com a perda [10], 

Segundo Luz [11]:

“Não podemos reduzir a pessoa à hora da morte. Ou seja, realmente, você pode não ter podido estar lá, e é óbvio que tem o direito à dor de não estar no velório e no enterro, então lembre-se de todos os outros momentos em que vocês estiveram juntos e honre a memória desta pessoa”.  

Também precisam estar presentes nesses “olhares para prática clínica” as estratégias de suporte e de apoio emocional ao enlutado e família: 

i) auxiliar o enlutado no sentido de levá-lo a reconhecer que sentimentos como raiva, culpa, ansiedade e desamparo são comuns no processo de luto, enfraquecendo e bloqueando a esquiva experiencial com o objetivo de aceitação da sua dor. Aqui, um adendo: evidências clínicas mostram que falar ou escrever sobre acontecimentos traumáticos ou estressantes estimula as emoções que o evento causou, o que proporciona uma diminuição da ruminação sobre ele gerando uma maior aceitação daquela dor, a melhora da saúde física, promovendo, assim, uma sensação de bem-estar [12].    

ii)  incentivar o enlutado a compartilhar o sofrimento comum a todos para que a perda seja integrada à história da família; 

iii) avaliar o repertório de enfrentamento do enlutado, auxiliando-o na busca de alternativas para Resolução de Problemas e Tomada de Decisões; 

iv) ensinar habilidades para aceitação da realidade e reorganização da vida no presente, ou seja, na ausência do ente querido;

v) orientar o enlutado para a vivência totalizadora da perda, possibilitando aceitação da nova realidade a fim de retornar a vida sem o ente querido;

vi) estimular o estabelecimento de uma conexão duradoura com as memórias da pessoa que se foi; 

vii) auxiliar o enlutado quanto ao planejamento do futuro, conectando-se com planos que o ajudem a tolerar a perda;  

viii) dar suporte à família enlutada no sentido de seus membros conseguirem reorganizar-se para que, gradativamente, consigam buscar outros propósitos de vida;

ix) incentivar a prática constante do autocuidado como meta de diminuir a vulnerabilidade emocional, assim como um atentar para sinais de doenças físicas [13, 14, 15, 16]. 

Por último, todavia não menos relevante, e com objetivo de ampliar o contexto de intervenção nos processos de enlutamento, a autora deste trabalho orienta para a aplicação de estratégias terapêuticas que têm como fontes a esteira científica na Análise do Comportamento, tais como: Terapia Analítico-Comportamental (exemplo: Törneke, 2008 [17]), Terapia de Aceitação e Compromisso- ACT (exemplo: Hayes e Wilson, 1994 [18]), Terapia Comportamental Dialética- DBT (Linehan, 2018 [16]), além de alguns procedimentos com base em evidências clínicas. Tais estratégias têm demonstrado efetividade clínica quando aplicadas nos processos de enlutamento já mencionados.

Dessa forma, no planejamento das intervenções clínicas para o luto, podem ser implementados:

  1. Protocolos de Intervenção dos Primeiros Socorros Psicológicos [19] com o objetivo de atender primariamente às necessidades especiais do enlutado, além de incutir esperança e expectativa de domínio e facilitar o conhecimento sobre estratégias de autocuidado;
  2. Psicoeducação [20] no sentido de conduzir o enlutado à compreensão do processo de luto, entendendo o que é o luto, as reações emocionais, fisiológicas e comportamentais naturalmente esperadas nesse evento traumático, além de entender as fases e duração do luto;
  3.  Análise Funcional do comportamento de enlutar-se com o propósito de levar ao enlutado à ampliação da compreensão de que “aqueles que amamos, quando os perdemos, nós sofremos” [17];
  4.  Exercícios experienciais (ACT e DBT) com o objetivo de bloquear as esquivas de sentimentos, emoções, lembranças e pensamentos levando a pessoa enlutada a contactuar com as contingências dolorosas da perda; 
  5. Treino de Habilidades (DBT) com ênfase na habilidade da aceitação radical da realidade em que o alvo é ensinar ao enlutado a aceitação das emoções e pensamentos, permitindo-se vivenciá-los como algo natural da dor da perda e, assim, deixar de lutar com a realidade que se apresenta.

Ao aplicar das intervenções, a síntese que nós, terapeutas, precisamos alcançar com o paciente enlutado é a capacidade deste de viver profundamente seu luto e terminá-lo, com o propósito maior de que ele construa e reconstrua sua vida à luz das realidades atuais [12].   

Ademais e enfim, nosso papel enquanto terapeuta é essencial no transcorrer de todo processo, um suporte importante para eficácia do trabalho desenvolvido. Para tanto, o nosso foco pessoal precisará estar relacionado à nossa autoconsciência (aqui entendida como a capacidade de atender às necessidades de seu paciente e de seu ambiente), juntamente com o nosso autocuidado (que, como é sabido, minimiza possíveis efeitos físicos e emocionais a longo prazo). Ambos aspectos citados podem e devem ser ampliados pela habilidade do terapeuta ao usar a validação com genuinidade e autenticidade com seu paciente enlutado, ao se comportar por meio de uma comunicação de profundo respeito e cuidado com ele e ou com a família, ao validar e amparar a sua experiência emocional e suas dificuldades nas crises implacáveis da sua vida, transmitindo a ideia clara de que ele não está sozinho. Finalmente, o terapeuta precisa balancear de forma constante a estratégia de Validação com a estratégia de Solução de Problemas [16].

“Sabemos que o luto também é um processo importante na sobrevivência humana. Nossa tristeza indica aos outros que precisamos de conforto e apoio. É importante estar atento à tristeza que experimentamos e comunicar o que precisamos…” [3] 

Palavras finais: 

Em linhas gerais, no presente estudo, buscou-se a compreensão de como os processos de terminalidade, morte e luto no cenário sombrio gerado pela pandemia da COVID-19 estão sendo experienciados por nós, seres humanos, uma vez que esses processos têm sofrido desdobramentos intensos. A COVID-19 interrompeu as experiências usuais de luto e, como consequência de tal atravessamento, já percebemos algo ainda difícil de se dimensionar, ou seja, o aumento considerável de transtornos emocionais em toda a esfera mundial. É uma das funções do psicólogo buscar ferramentas baseadas em evidências clínicas que possam auxiliar as pessoas enlutadas pela COVID-19, no sentido de diminuir a experiência de sua dor; enfatizar seus recursos e potencialidades; dar suporte às formas alternativas especialmente cuidadosas e respeitosas para a ritualização dos processos vividos buscando um olhar ampliado para ressignificação das perdas e, portanto, a continuidade da vida na ausência do ente querido.           

Por conseguinte, é preciso estarmos cientes do grande desafio que continua existindo para os profissionais que atuam na área do luto como um todo e, em específico, em casos de luto que se apresentam substancialmente intenso e estão associados a um risco significativo de desenvolverem transtornos psicológicos e problemas fisiológicos – o luto complicado – como o que se tratou no presente trabalho. Sobretudo, no contexto da pandemia mundial da COVID-19, foi possível estarmos bem próximos de tal questão, o que gerou indagações na autora deste trabalho de como nossa atuação, enquanto profissionais, poderia ser mais efetiva junto ao comportamento de enlutar. Em primeiro lugar, a considerar, obviamente, que os dados científicos embasando tanto a teoria quanto a prática clínica devem ser o pilar robusto de todo o trabalho. E, exatamente nesse sentido, cumpre dizer que a sistematização dos estudos sobre os processos de terminalidade, morte e luto [4], assim como o desafiador propósito de identificar pessoas que possam estar em risco de desenvolver um luto complicado [1] começam a apresentar resultados relevantes. 

No tocante ao planejamento das intervenções, lacunas também se fazem presentes no sentido de buscar evidências sobre estratégias mais eficazes que poderiam dar suporte às práticas indicadas. Contudo, se faz mister destacarmos que essa é a primeira vez que a maioria de nós estamos nos deparando com uma pandemia de tamanha proporção, o que se justifica, até de maneira compreensiva, a ausência de dados científicos, tanto no que se tange a questão de  como estão sendo experienciados os processos de terminalidade, morte e luto quanto as propostas de intervenção de acordo com as especificidades das demandas em um contexto mais amplo, como, por exemplo, de nosso país [4]. 

Referências Bibliográficas

[1] Waller, A., Turon, H., Mansfield, E., Clark, K., Hobden, B., & Sanson-Fisher, R. (2016). Assisting the bereaved: A systematic review of the evidence for grief counselling. Palliative Medicine30(2), 132-148.

[2] Watson, P. J., Gibson, L., & Ruzek, J. I. (2014). Public mental health interventions following disasters and mass violence. In M. J. Friedman, T. M. Keane, & P. A. Resick (Eds.), Handbook of PTSD: Science and practice (p. 607–627). The Guilford Press. 

[3] Entrevista com DuBose em Portal Comporte-se, traduzida por Ingredy Riberio Buss. Disponível em: https://www.comportese.com/2020/04/tony-dubose-fala-das-habilidades-dbt-frente-a-covid-19-versao-em-portugues 

[4] Crepaldi, M. A., Schmidt, B., Noal, D. S., Bolze, S. D. A., & Gabarra, L. M. (2020). Terminalidade, morte e luto na pandemia de COVID-19: demandas psicológicas emergentes e implicações práticas. Scielo Preprints .Versão hhttps://doi.org/10.1590/SciELOPreprints.491

[5] Arango, C. (2020). Lessons learned from the coronavirus, health crisis in Madrid, Spain: How COVID-19 has changed our lives in the last two weeks [Ahead of Prints]. Biological Psychiaty. https://dx.doi.org/10.1016/j.biopsych.2020.04.003

[6] Ingravallo, F. (2020). Death in the era of the COVID-19 pandemic. The Lancet Public Heath, 5(5), e 258. https://dx.doi.org/10.1016/S24682667(20)30079-7

[7] Fundação Oswaldo Cruz. (2020c). Saúde mental e atenção psicossocial na pandemia COVID-19: orientação às/aos psícologas/ os hospitalares. Rio de janeiro: autor. Recupado de https://www.fiocruzbrasilia.fiocruz.br/wp-content/uploads/2020/04/cartilha psicologicoshospitalares.pdf

[8] Worden, J. W. (2018). Grief counseling and grief therapy: A handbook for the mental health practitioner. springer publishing Company. 

[9] Meyer, E.P. (2016). Death in the age of eternity: how Facebook users cope with personal loss (unpublished master’s thesis). Iwoa State university. Retrieved from https://lib.dr.iastate.edu/cgi/viewcontet.cgi?article+6779&context=etd

[10] Wallace, C. L., Wladkowski, S. P., Gibson, A., & White, P. (2020). Grief during the COVID-19 pandemic: considerations for palliative care providers. Journal of Pain and Symptom Management.

[11] Entrevista disponível em: https://radioagencianacional.ebc.com.br/saude/audio/2020-04/para-lidar-com-falta-do-velorio-para-vitimas-da-covid-19-psicologo-sugere-ritual 

[12] Linehan, M. (2010). Terapia cognitivo-comportamental para transtorno da personalidade borderline. Porto Alegre: Artmed.

[13] Center of the Studies of Traumatic Stress. (2020). Notifying Families after a COVID-19 Death. Recuperado em 14 de julho, 2020, de https://www.cstsonline.org/assets/media/documents/CSTS_FS_Notifying_Families_After_COVID19_Death.pdf 

[14] Miyazaki, M. C. O. S.; Teodoro, M. (2020). Luto. Sociedade Brasileira de Psicologia. Disponível em: https://www.sbponline.org.br/arquivos/To%CC%81pico_6_S%C3%A3o_muitos_os_lutos_na_situa%C3%A7%C3%A3o_da_Covid-19._No_T%C3%B3pico_6_revisamos_o_conceito_de_luto_e_as_alternativas_do_psic%C3%B3logo_para_abordar_esta_tem%C3%A1tica_neste_contexto_.pdf

[15] Torres, N. (2019) Luto Humano como processo: refletindo aspectos teóricos e aplicando intervenções analítico-comportamentais. Portal Comporte-se. Disponível em: https://www.comportese.com/2019/06/luto-humano-como-processo-refletindo-aspectos-teoricos-e-aplicando-intervencoes-analitico-comportamentais 

[16] Linehan, M. M. (2018). Treinamento de habilidades em DBT: manual de terapia comportamental dialética para o terapeuta. Artmed Editora.

[17] Törneke, N. (2008). The ABCs of Human Behavior: Behavioral Principles for the Practing Clinician. New Harbingner Publications, Inc. 

[18] Hayes, S. C., Wilson, K. G. (1994) Acceptance and commitment therapy: Alring the verbal support for experiential avoidance. The Behavior Analyst 17 (2) 289-303. 

[19] National Center for PTSD. (2020). Treating PTSD during the COVID-19 virus outbreak. Retrieved from:  https://www.ptsd.va.gov/professional/consult/2020lecture_archive/03182020_lecture_slides.pdf

[20] Parkes, C.  M.  (2009). Amor e Perda: as raízes do luto e suas complicações. (Trad.  Maria  Helena Franco), São Paulo: Summus. 

Outras referências:

Ritchie, E. C., Watson, P. J., & Friedman, M. J. (Eds.). (2015). Interventions following mass violence and disasters: Strategies for mental health practice. Guilford Publications.

Scanlon, J., & McMahon, T. (2011). Dealing with mass death in disasters and pandemics. Disaster Prevention and Management, 20(2), 172-185. https://dx.doi.org/10.1108/09653561111126102

Schmidt, B., Crepaldi, M. A., Bolze, S. D. A., Neiva-Silva, L., & Demenech, L. M. (2020). Saúde mental e intervenções psicológicas diante da pandemia do novo coronavírus (COVID-19). Estudos de Psicologia (Campinas), 37, e200063. http://dx.doi.org/10.1590/1982-0 275202037e200063 

Wang, S.S., Teo, W.Z., Yee, C. W., & Chai, Y. W. (2020). Pursuing a good death in the time of COVID-19 [Ahead of Print]. Journal of Palliative Medicine. https://dx.doi.org/10.1089/jpm.2020.0198 from https://www.who.int/publications-detail/infection-prevention-and-control-during-health-care-when-novel-cornavirus-(ncov)-infection-is-suspected-20200125 

World Health Organization. (2020a). WHO Director-General’s opening remarks at the media briefing on COVID-19 – 11 March 2020. Geneve: Author. Retrieved from https://www.who.int/dg/speeches/detail/who-director-general-s-openingremarks-at-the-media-briefing-on-covid-19—11-march-2020 

Word Health Organization. (2020b). Infection prevention and control during health care when novel coronavirus (nCoV) infection is suspected. Geneve: Author. Retrieved from https://www.who.int/publications-detail/infection-prevention-andcontrol-during-health-care-when-novel-coronavirus-(ncov)-infection-is-suspected-20200125

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Nione Torres
Nione Torres (CRP. 08/02333) Graduada em Psicologia pela Universidade Filadélfia (UNIFIL)- Londrina. Especialista em Docência do Ensino Superior pela Universidade Estadual de Londrina. Mestre em Psicologia Clínica na área de Análise do Comportamento pela Pontifícia Universidade Católica de Campinas. Formação em Terapia Comportamental Dialética (DBT) pelo Behavioral Tech/The Linehan Institute-Seattle-EUA. Criou o Instituto de Análise do Comportamento em Estudos e Psicologia de Londrina (IACEP), atuando até a presente data como terapeuta, coordenadora de projetos e supervisora clínica. Membro da Associação Brasileira de Medicina e Terapia Comportamental (ABPMC). Sócia- fundadora da Sociedade Brasileira de Stress e Qualidade de Vida. Autora de artigos e capítulos de livros relacionados à área de Psicologia Clínica na Análise do Comportamento no Brasil e no exterior. Professora convidada em Cursos de graduação e Pós-Graduação na área da Psicologia Clínica da Análise do Comportamento. Coordenadora e Supervisora de Projetos sociais com ênfase à atendimento psicológico para adultos. Coordenadora do Núcleo de Estudos de Terapia Dialética Comportamental do IACEP.
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