Olivia Gamarra: “Novo Manual Ativação Comportamental representa uma Evolução na BA”

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A Terapia de Ativação Comportamental (BA) não é nova. Tem suas origens na análise do comportamento aplicado à depressão, com formulações de Lewinsohn et al. (1976), onde foi aplicada pela primeira vez a “Agenda de Eventos Prazerosos” (Lewinsohn & Graf, 1973), em uma tentativa de trabalhar com a retomada do contato com reforçadores positivos após a perda que a pessoa com depressão experimenta, ou quando os reforçadores continuam presentes, mas a pessoa não tem habilidades suficientes para retomá-lo ou obter novos, ou diretamente quando ocorre a perda da efetividade desses reforçadores (a tríplice contingência). O objetivo era claro: baseados na análise do comportamento e na perda da efetividade do reforçador, apresentavam-se ao cliente uma lista de 320 opções de eventos prazerosos, dos quais tinha que selecionar 160, que poderiam ajudá-lo a entrar em contato com estímulos suficientes para que o estado de ânimo experimentasse uma elevação aos níveis prévios à depressão. Essa intervenção é o principal componente da terapia comportamental para a depressão, e com o tempo teve algumas modificações, como as sugeridas por Martell, Addis e Jacobson (2001) e Lejuez, Hopko e Hopko (2001). Na década de 1990 recebe o nome “Ativação Comportamental” (Behavioral Activation – BA), dado por Jacobson et al. (1996), e o efeito pôde ser comprovado por diferentes estudos, incluindo o clássico de Dimidjian et al. (2006), no qual se compara o efeito de componentes cognitivos na Terapia Cognitiva de Beck et al., (1979) com os efeitos comportamentais e psicofarmacológicos no tratamento da depressão, verificando-se um resultado superior com o componente comportamental.

Esse enfoque gerou vários desenvolvimentos, entre eles a Terapia Comportamental para a Depressão de Lewinsohn et al. (1976), a Ativação Comportamental  de  Martell  et  al.  (2001) e a Ativação Comportamental Breve na Depressão de Lejuez et al. (2001).

É aqui que se apresenta a evolução desse modelo, demonstrada no presente manual: o BA-IACC. Situadas no momento histórico de desenvolvimento de novos componentes terapêuticos de tradição behaviorista, as chamadas terapias de terceira geração ou contextuais, trazem formas distintas de trabalhar aspectos presentes na dinâmica de trabalho clínico com a pessoa com depressão. Os autores deste manual manejam com maestria outros aspectos que fazem parte do fenômeno e o integram de maneira coerente ao modelo e à tradição behaviorista, alcançando assim uma abordagem complexa em que o leitor poderá aumentar seu campo de conhecimento e domínio das estratégias que os diferentes enfoques contextuais nos oferecem.

O trabalho com a agenda de atividades (espinha dorsal do tratamento) é apresentado, mas a escolha das atividades se dá como fruto de um trabalho prévio de identificação dos valores do cliente, iniciando assim a primeira integração entre abordagens, aqui com a Terapia de Aceitação e Compromisso (ACT), proposta inicialmente por Hayes, Strosahl e Wilson (1999). Esses valores são fontes potentes de reforço positivo de médio e longo prazo. Outra associação de trabalho com essa abordagem é a que se realiza para intervir na evitação passiva experiencial, controladas por regras verbais aprendidas durante as experiências do cliente, entendidas de maneira literal e atuando em fusão com estas. Então é aqui que as intervenções ACT se mostram úteis e aplicáveis à conduta da pessoa com depressão.

Outra novidade com respeito à BA tradicional é o estudo e a intervenção do papel do controle aversivo na diminuição da taxa de respostas contingentes ao reforçamento positivo: a punição, a perda de efetividade do comportamento operante e a extinção operante, sendo estas na opinião dos autores focos mais importantes inclusive que aqueles orientados à retomada dos reforçadores positivos frágeis, e onde os comportamentos de evitação ativa e passiva são gerados e intensificados. Todas essas análises funcionais são realizadas com o cliente e trabalhadas com planilhas de repertórios de novos comportamentos de enfrentamento.

Quanto à segunda contingência, quando o cliente apresenta déficits nas habilidades de obter os efeitos de reforçadores positivos, os autores propõem o uso de estratégias da Psicoterapia Analítica Funcional (FAP) propostas por Kohlenberg e Tsai (1991) e Kanter et al. (2009), sendo a relação terapêutica o cenário ideal e o mais acessível ao terapeuta para observar e trabalhar as habilidades sociais do cliente.

Seguindo com as inovações do tratamento estão a análise e a intervenção em estímulos aversivos não contingentes, que ocorrem no desamparo aprendido (Maier e Seligman, 1976) com estratégias baseadas na análise do contexto e recursos disponíveis e déficits, tanto do cliente como do entorno.

A insônia, sintoma presente na maioria dos casos de transtornos depressivos, também é abordada nesse protocolo, aplicando-se estratégias baseadas em evidências, como técnicas de relaxamento, controle de estímulos, etc.

Cabe apontar que uma grande riqueza deste manual é a presença de vinhetas e casos clínicos, que oferecem ao leitor a oportunidade de trazer para a realidade do consultório e do cliente com depressão as formulações teóricas e as aplicações de estratégias e técnicas específicas. Dentro dessas aplicações práticas, o leitor latino-americano também poderá contextualizar situações e temáticas típicas da nossa realidade social e cultural.

Em resumo, o tratamento BA-IACC configura-se como um dos mais completos manuais de tratamento para os transtornos depressivos, considerando os aspectos psicopatológicos, a utilidade de sua classificação dentro do DSM-5, o uso de instrumentos de medição para a avaliação do progresso, e tudo o que a psicologia clínica e o modelo behaviorista com seus diferentes desenvolvimentos e consequentes estratégias de intervenção podem oferecer, tanto ao clínico que acaba de iniciar na profissão, como ao mais experiente, dando uma oportunidade de saber quando e em que momento do tratamento aplicar a estratégia mais adequada, riqueza indiscutível de todo trabalho protocolizado e baseado em evidências.

A vasta experiência dos autores, Paulo e Juliana Abreu, tanto em sua formação, em pesquisa, ensino, e principalmente, em suas práticas clínicas, resulta neste livro que é um presente a nós clínicos que trabalhamos diariamente procurando oferecer o melhor tratamento possível aos nossos clientes.

Olivia Gamarra

PhD em Psicologia

Universidad Católica Nuestra Señora de la Asunción, Paraguay

REFERÊNCIAS:

Beck, A. T., Rush. A. J., Shaw, B. F., & Emory, G. (1979). Cognitive therapy of depression. New York: Guilfor.

Dimidjian,  S.,  Hollon,  S.  D.,  Dobson,  K.  S., Schmaling, K. B., Kohlenberg, R. J., Addis, M. E., … Jacobson, N. S. (2006). Randomized trial  of  behavioral  activation,  cognitive therapy, and antidepressant medication in the acute   treatment   of   adults   with   major depression. Journal of Consulting and Clinical Psychology, 74, 658-670. doi:10.1037/0022-006X.74.4.658

Hayes, S. C.; Strosahl, K. D., & Wilson, K. G. (1999). Acceptance and commitment therapy: An experiential approach to behavior change. New York: Guilford.

Jacobson, N. S., Dobson, K., Truax, P. A., Addis, M. E.; Koerner, K., Gollan, J. K. et al. (1996). A component analysis of cognitive-behavioral treatment for depression. Journal of Consulting and Clinical Psychology, 64, 295-304. doi: 10.1037/0022-006X.64.2.295

Kanter, J., Busch, A. M., & Rusch, L. (2009). Behavior activation: Distinctive features. London: Routledge.

Kohlenberg, R. J., & Tsai, M. (1991). Functional analytic psychotherapy: Creating intense and curative therapeutic relationships. New York: Plenum Press

Lejuez, C. W., Hopko, D. R., & Hopko, S. D., (2001). A brief behavioral activation treatment for depression: Treatment manual. Behavior Modification 25, 255-286. doi:10.1177/0145445501252005

Lewinsohn, P. M., Biglan, A., & Zeiss, A. S. (1976). Behavioral treatment of depression. In P.O. Davidson  (Ed.), The Behavioral Management of Anxiety, Depression and Pain, (pp. 91-146). New York: Brunner/Mazel.

Lewinsohn, P. M., & Graf, M. (1973). Pleasant activities and depression. Journal of Consulting and Clinical Psychology, 41, 261-268. doi:10.1037/h0035142

Maier, S. F., & Seligman, M. E. P. (1976). Learned helplessness: Theory and evidence. Journal of Experimental Psychology: General, 105, 03-46. doi:10.1037/0096-3445.105.1.3

Martell, C. R.; Addis, M. E., & Jacobson, N. S. (2001). Depression in context: Strategies for guided action. New York: W. W. Norton.

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