Ansiedade social e abuso de álcool: Questões diagnósticas e análise da comorbidade

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Um dos transtornos mais comuns associados ao transtorno de ansiedade social (TAS) é o transtorno por uso de álcool (Bulley, Miloyan, Brilot, Gullo & Suddenforf, 2016). Se olharmos com cuidado para a natureza de ambos os transtornos, não é difícil entender a alta frequência desta comorbidade e, além disso, propor estratégias úteis de avaliação e tratamento destes quadros.

O TAS é caracterizado basicamente por um medo excessivo de uma ou mais situações sociais de interação ou de desempenho em que o indivíduo é exposto à avaliação negativa. Quando o medo se manifesta em apenas uma ou duas situações sociais (falar em público, por exemplo), o quadro é classificado como TAS circunscrito. Por outro lado, quando o medo se manifesta em todas ou quase todas as situações sociais (paquerar, encontrar estranhos, falar na frente de um grupo, expressar desacordo, etc.), o quadro é descrito como TAS generalizado (APA, 2014; Valença, 2014).

O transtorno por uso de álcool (TUA), por sua vez, é caracterizado por um padrão problemático de uso de álcool, que implica sofrimento e prejuízo clinicamente relevantes. Está associado a um uso de álcool recorrente em grandes quantidades por um longo período de tempo, esforços acentuados para obtenção do álcool, fissura, diminuição da frequência de atividades profissionais, sociais ou de lazer em função do álcool e outros comportamentos típicos (APA, 2014).

De uma perspectiva comportamental, os comportamentos de evitação social característicos do TAS cumprem uma função de “proteger” o indivíduo de estímulos sociais aversivos, como ser criticado, humilhado ou rejeitado, juntamente com a função de aliviar estados privados aversivos, como a própria ansiedade. Portanto, é um padrão mantido por reforçamento negativo (Gouvêa & Natalino, 2018).

Ora, a utilização do álcool também é descrita como tendo uma função reforçadora negativa importante, ou seja, aliviar estados privados desagradáveis através de mecanismos neurofisiológicos e comportamentais. Conforme Bulley et. al., (2016), o álcool pode ser consumido em ambientes sociais com a expectativa de reduzir estados de ansiedade social aversivos e facilitar a socialização.

Nesse sentido, uma vez que o indivíduo se sinta desconfortável em uma situação social qualquer e o consumo de álcool reduza tal desconforto e favoreça comportamentos de desinibição social, o comportamento de consumo será automaticamente reforçado.

No entanto, o uso de álcool em uma situação social e o seu alívio emocional subsequente podem sinalizar, equivocadamente, que não existem ameaças sociais reais e importantes. Isso pode acarretar prejuízos ao indivíduo. Por exemplo, ao ter que lidar com uma situação social nova, o indivíduo pode consumir álcool para regular seu estado emocional e aliviar a ansiedade, ao invés de desenvolver habilidades sociais para enfrentar tal situação sem recorrer ao álcool (Bulley et.al., 2016).

Além de ser reforçado pelo alívio dos estados afetivos desagradáveis, o uso de álcool entre indivíduos socialmente ansiosos também é reforçado pela facilitação de comportamentos sociais difíceis de serem emitidos sem o uso da substância. Tais comportamentos facilitados envolvem, via de regra, habilidades sociais. Em um estudo de Battista et. al. (2012) citados por Bulley et. al. (2016), os participantes com TAS foram observados falando por mais tempo com um parceiro de interação após o consumo de álcool, de modo que tal parceiro também exibiu mais comportamentos sociais positivos em relação a estes sujeitos.

Assim, pode-se interpretar que o uso abusivo de álcool é mantido tanto por processos de reforçamento positivo de curto prazo – desinibição e euforia, por exemplo – quanto por processos de reforçamento negativo de curto prazo – eliminação de estados afetivos desagradáveis (Morandi, 2016). Em longo prazo, porém, o uso continuado da substância pode trazer inúmeras consequências aversivas, como inibir comportamentos sociais adaptativos, gerar sintomas de abstinência e tolerância, afetar negativamente processos cognitivos como a memória, gerar problemas de saúde física e mental, etc. (Bulley et. al., 2016).

Bulley et. al., (2016) sintetizam esse processo da seguinte forma: uma interação entre a redução da ansiedade em curto prazo durante o uso de álcool e o aumento da mesma em longo prazo pelo uso crônico e retirada, pode resultar em um ciclo de retroalimentação em que os sintomas da ansiedade social e o uso de álcool potencializam um ao outro.

Em termos de avaliação e intervenção clínica, é fundamental que o terapeuta avalie cuidadosamente as funções que o uso do álcool está exercendo na vida do indivíduo e esteja sensível ao diagnóstico de TAS. Ressalto este ponto pois muitas vezes os sintomas do TAS são negligenciados em detrimento de um foco exagerado sobre o abuso de álcool, mesmo que a ansiedade social seja o problema primário – o que é muito mais comum.

 Ou seja, tipicamente, o TAS precede o uso de álcool e o álcool se configura apenas como um “contorno” ou um meio “artificial” de lidar com as situações sociais temidas. O terapeuta deve estar sensível a esta variável. Na prática, isso significa que o terapeuta sempre deve buscar por um histórico ou padrões comportamentais atuais de ansiedade social em indivíduos que fazem uso abusivo de álcool. Este uso abusivo pode estar “escondendo” um problema muito mais complexo que não pode passar despercebido.

Tendo avaliado essa questão, o terapeuta pode estabelecer um foco de tratamento mais apropriado que recaia não no problema secundário, mas no problema de base – a ansiedade social. É evidente que este foco na ansiedade social não deve prescindir do trabalho sobre o uso excessivo do álcool, especialmente se tal uso estiver trazendo prejuízos relevantes à vida do cliente. O ponto que estou enfatizando novamente é não perder de vista o problema de base.

As estratégias de intervenção comportamental consagradas para o TAS sempre devem ser consideradas, tais como a exposição gradual às situações temidas, modificação de regras disfuncionais, técnicas de relaxamento e o treinamento de habilidades sociais – especialmente em grupo. Além, é claro, do tratamento comportamental combinado a farmacoterapia, caso necessário.

Mais recentemente, estratégias de mindfulness, da terapia de aceitação e compromisso (ACT) e da psicoterapia analítica funcional (FAP) podem ser utilizadas com eficácia nos casos de TAS associado com um TUA. A FAP, por exemplo, pode ser de grande utilidade nestes casos se o terapeuta estiver sensível aos CRBs típicos de ansiedade social que ocorrem em sessão e conseguir reagir terapeuticamente a eles no momento em que ocorrem. Isso pode potencializar e acelerar os resultados terapêuticos.

Para concluir, mais pesquisas teóricas e aplicadas são necessárias para compreender a natureza da relação entre a ansiedade social e o uso excessivo de álcool e elaborar estratégias de prevenção e intervenção para ambas as condições. Apesar de ser uma comorbidade tão frequente no contexto clínico, ainda temos poucos trabalhos sistemáticos que investigam a associação entre estes dois quadros diagnósticos e muitas questões em aberto.

Algumas questões de pesquisa que me parecem relevantes, apontadas por Bulley et. al. (2016), são: “quais as consequências sociais atuais do uso de álcool entre indivíduos socialmente ansiosos?”, “Os indivíduos socialmente ansiosos que usam álcool e outros ansiolíticos relatam ter mais contatos sociais do que os que não usam substâncias porque essas substâncias facilitam o comportamento de abordagem social?”, “Uma intervenção precoce nos problemas de ansiedade social pode, de fato, prevenir o surgimento do TUA?”.

Referências:

APA (2014). DSM-V: Manual Diagnóstico e Estatístico dos Transtornos Mentais. Porto Alegre: Artmed.

Bulley, A., Miloyan, B., Brilot, B., Gullo, M. J., & Suddendorf, T. (2016). An evolutionary perspective on the co-occurrence of social anxiety disorder and alcohol use disorder. Journal of Affect Disord, 196: pp. 62-70.

Gouvêa, P. J. S. C., & Natalino, P. C. (2018). Ansiedade social como fenômeno clínico: um enfoque analítico-comportamental. Em A. K. C. R, de-Farias, F. N. Fonseca & L. B. Nery (Orgs.), Teoria e formulação de casos em análise comportamental clínica. Porto Alegre: Artmed.

Morandi, M. (2016). A dependência química na psicoterapia analítica funcional: Um diálogo contingente. Revista Brasileira de Psicoterapia, vol. 17 (3), pp. 63-79.

Valença, A. M. (2014). Psicopatologia e diagnóstico. Em A. E. Nardi, J. Quevedo & A. G. da Silva (Orgs.), Transtorno de ansiedade social: Teoria e clínica (pp. 49-55). Porto Alegre: Artmed.

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