A Intervenção Fonoaudiológica com base na Análise do Comportamento Aplicada

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O Transtorno do Espectro do Autismo (TEA) caracteriza-se por déficits persistentes na comunicação social e interação social, comprometimento nas áreas de reciprocidade socioemocional e padrões restritos e repetitivos de comportamento, interesses ou atividades (DSM-V). É um transtorno complexo, pervasivo, heterogêneo, pois, impacta o indivíduo ao longo da vida e em diferentes graus e diversas áreas: comportamental, cognitivo, sensório-motor e comunicação. Além disso, o TEA apresenta alta probabilidade de comorbidades, por exemplo: psiquiátricas (depressão) e/ou distúrbios (gastrointestinais, sono, etc.). Por conta desses fatores, a intervenção é desafiadora e atuar sobre várias áreas com diferentes especialistas é fundamental.

No Grupo Gradual as intervenções são compostas por diversos especialistas das áreas de Fonoaudiologia, Psicopedagogia, Terapia Ocupacional e Educação Física e são realizadas em parceria e sob supervisão do Analista do Comportamento por meio do que denominamos “Costura Analítico-Comportamental”, já que são utilizados em todos os currículos das diferentes especialidades esquemas de reforçamento variados, ensino por tentativas discretas e/ou naturalísticos, hierarquia de dicas e utilização constante de registros para coleta de dados.

Neste artigo o objetivo é evidenciar práticas relacionadas com a especialidade do profissional da Fonoaudiologia, na parceria supracitada, com o Analista do Comportamento, considerando que o fonoaudiólogo é o profissional que trabalha para prevenir, avaliar, diagnosticar e tratar a fala, a linguagem, a comunicação e os distúrbios miofuncionais (ASHA, 2019).

Existem várias condições atípicas que podem ocasionar atraso no desenvolvimento de linguagem, por isso cabe ao fonoaudiólogo avaliar e auxiliar no diagnóstico diferencial dos transtornos de linguagem. O que diferencia o fonoaudiólogo que trabalha em parceria com o Analista do Comportamento é a maneira como ele interpreta a linguagem.

Skinner (1957/1992) define a linguagem como um comportamento operante, agindo sobre o ambiente e sofrendo as consequências da alteração que provoca nele.

O que individualiza o comportamento verbal frente aos outros operantes é que a consequência do comportamento é mediada pelo outro. Esse aspecto é o que explica a grande dificuldade das crianças dentro do TEA na aquisição da comunicação, afinal é necessária a interação com o outro, o que geralmente é uma habilidade comprometida nas pessoas com esse com esse diagnóstico.

Skinner (1957/1992) descreve que para ocorrer um episódio verbal é necessário o comportamento de ouvinte e o de falante. Esses episódios são diferenciados a partir da relação que as respostas verbais estabelecem com os estímulos que as antecedem e as consequências que provocam. O autor denomina as categorias que auxiliam na diferenciação como “Operantes Verbais”, que estão resumidos na Tabela 1:

Os principais pontos descritos no DSM-V que têm impacto no comportamento verbal das crianças com TEA são: 1) Comunicação Social e Interação Social.Nos casos de crianças com autismo que são verbais (ou seja, que adquirem a linguagem), o déficit está no uso da linguagem para comunicação social e recíproca. Já nos casos de crianças com autismo que são não-verbais, o déficit está no contato visual, gestos, expressões faciais, orientação corporal ou entonação de fala; 2) Padrões restritos e repetitivos de comportamento: fala repetida (ecolalia), padrões ritualizados de comportamento verbal ou não verbal; e 3) Reciprocidade socioemocional: falta de interesse no outro; interações sociais incomuns.

O nível de habilidade da linguagem no TEA é altamente variável, o que irá diferir de um caso para o outro é o grau em que cada criança domina aspectos estruturais da linguagem (como sintaxe, morfologia e fonologia), variando de indivíduos que nunca desenvolvem a linguagem falada para indivíduos com habilidades estruturais íntegras que falam frases fluentes e complexas, mas ainda têm déficits no uso pragmático da linguagem.

Figura 1: Espectro Estrutural da Linguagem (Grzadzinski et al,2013)

Vamos destacar as três principais características da comunicação no Autismo que aparecem na clínica: ecolalia; aspectos suprassegmentais da linguagem e pragmática; e regressão.

Ecolalia

 Ecolalia é a repetição, com entonação semelhante, de palavras ou frases que alguém disse. Pode ser:

  • Imediata: por exemplo, uma criança repete a saudação de seu professor: “Oi, Susie,” exatamente como foi dito a ela;
  • Tardia: como no caso de uma criança que se aproxima de seu pai e diz: “É hora de agradar você!” repetindo a fala de um personagem de desenho animado que ela costuma assistir.

Embora a ecolalia seja um dos sintomas mais clássicos de autismo (Kanner, 1946), não aparece em todas as crianças com autismo e não é visto apenas no autismo.

Algumas funções comunicativas foram encontradas na Ecolalia como: respostas afirmativas, solicitações, ensaio da fala para ajuda no processamento e auto regulação.

Aspectos Suprassegmentais da Linguagem e Pragmática

Dificuldades no uso dos recursos suprassegmentais da língua, que são: a prosódia, dificuldade na entonação da fala, discurso pedante, uso de expressões faciais, controle de fonação e dificuldade na duração dos fonemas. Na pragmática consideramos o déficit no uso funcional da linguagem, dificuldade na intenção comunicativa (como p pedido – mandos), não perceber o feedback durante a conversação, dificuldades em compreender termos socioemocional (por exemplo: imagina, acho que…) e dificuldades em usar e compreender metáforas.

Regressão

Cerca de 25% das crianças com autismo são descritas por seus pais como emitindo algumas palavras aos 12 ou 18 meses e depois perder esta habilidade (Kurita, 1985);

Um estudo em grande escala sistemática longitudinal recente feito por Lord, Shulman e DiLavore (2004) demonstrou que este tipo de “regressão de linguagem”, após um padrão de início da linguagem normal, foi exclusivo para o autismo e não foi encontrado entre as crianças com outros atrasos no desenvolvimento.

Algumas crianças com autismo nunca adquirem linguagem funcional, muitas destas crianças têm pontuações muito baixas de QI não-verbal.

Intervenção Fonoaudiológica

A intervenção da fonoaudiologia é composta por três grandes áreas: 1) maturidade simbólica, ou seja, a capacidade de realizar novos esquemas e reproduzi-los em diversas situações a partir de ações sensório-motoras, onde a complexidade é crescente; por exemplo: o jogo auto simbólico o qual a criança aprende a realizar um jogo simbólico voltado ao próprio corpo. 2) comportamento de ouvinte; por exemplo: discriminação auditiva e 3) comportamento de falante; por exemplo: uso de funções comunicativas como pedido de objetos, comentários e outros.

Na intervenção fonoaudiológica com a costura comportamental utilizamos recursos da ABA para fragmentar o ensino de cada habilidade à luz da tríplice contingência, visando elaborar o plano de ensino com uso de registros que monitoram a evolução do indivíduo. Além disso, a ciência da fonoaudiologia contribui com a equipe transdisciplinar na seleção dos estímulos verbais adequados, no uso de técnicas para a produção de fala, com os conhecimentos nas áreas de linguagem, audição, questões alimentares e outras, como está exemplificado na Figura 2 abaixo.

Figura 2: Intersecção entre a terapia baseada na ABA e a Terapia Fonoaudiológica para indivíduos com TEA.

No contexto apresentado neste artigo, a Fonoaudiologia pode ser compreendida como uma ciência que atua diretamente nas questões da comunicação; dados os déficits encontrados na comunicação do TEA são de extrema importância a intervenção desse profissional junto à equipe transdisciplinar.

Referências Bibliográficas

American Psychiatry Association. Diagnostic and Statistical Manual of Mental disorders – DSM-5. 5th.ed. Washington: American Psychiatric Association, 2013.

Boucher J: Research review: structural language in autistic spectrum disorder – characteristics and causes. J Child Psychol Psychiatry 2012, 53:219–233.

Grzadzinski et al.: DSM-5 and autism spectrum disorders (ASDs): an opportunity for identifying ASD subtypes. Molecular Autism 2013 4:12.

How Does Your Child Hear and Talk?. ASHA, USA, 2019. Disponível em: <https://www.asha.org/public/speech/development/child_hear_talk.htm>. Acesso em: 20 de abril. de 2019.

Kanner, L. (1946) – “Irrelevant and metaphorical language in early infantile autism” American Journal of Psychiatry, 103, 242-5

Kurita, H. (1985). Infantile autism with speech loss before the age of thirty months. Journal of the American Academy of Child Psychiatry, 24(2), 191-196. DOI: 10.1016/S0002-7138(09)60447-7

Lord, C., Shulman, C., & Dilavore, P. (2004). Regression and word loss in autistic spectrum disorders. Journal of Child Psychology and Psychiatry, 45, 936–955.

Tager-Flusberg H, Paul R, Lord CE: Language and communication in autism. In Handbook of autism and pervasive developmental disorder: Vol. 1. 3rd edition. Edited by Volkmar F, Paul R, Klin A, Cohen DJ. New York: Wiley; 2001:335–364.

Skinner, B. F. Ciência e Comportamento Humano, 11ª ed. São Paulo: Martins Fontes, 2003. (obra original publicada em 1953).

Skinner, B. F. (1957) Verbal Behavior. Cambridge, MA: B. F. Skinner Foundation.

Autoras:

Jullie Gottschall Lima: CFRa 2- 20039 Fonoaudióloga, graduada pela Universidade de São Paulo – USP. Aprimorada em Análise do Comportamento Aplicado, cursos na área de Apraxia de Fala, formação em PECs e PROMPT.  Experiência clínica com Autismo e em Centro de Atenção Psicossocial Infanto Juvenil – CAPSij. Atualmente fonoaudióloga no Grupo Gradual.

Claudia Romano: Sócia co-fundadora da Gradual. Possui graduação em psicologia pela Pontifícia Universidade Católica de São Paulo (2003) e Mestrado (2005) e Doutorado (2014) em Psicologia Experimental: Análise do Comportamento pela Pontifícia Universidade Católica de São Paulo.

Leila Bagaiolo: Sócia co-fundadora da Gradual. Possui graduação em Psicologia pela Pontifícia Universidade Católica de São Paulo (2000), Mestrado em Psicologia Experimental: Análise do Comportamento pela Pontifícia Universidade Católica de São Paulo (2003) e Doutorado em Psicologia (Psicologia Experimental) pela Universidade de São Paulo (2009).

Renata da Silva Sousa: CFRa 2- 20804 Fonoaudióloga, graduada pela Universidade Federal de São Paulo – UNIFESP. Aprimorada em Análise do Comportamento Aplicado.
Atualmente fonoaudióloga no Grupo Gradual.

Juliana Godoi: Possui graduação em Psicologia pela Pontifícia Universidade Católica de São Paulo (2006), Mestrado em Psicologia Experimental: Análise do Comportamento pela Pontifícia Universidade Católica de São Paulo (2009). Atualmente é Psicóloga da Equipe de Viagem da Gradual – Grupo de Intervenção Comportamental.

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Gostaria de saber se obrigatoriamente os profissionais de Fonoaudiologia, TO, educação Física devem ter alguma formação específica em Aba ou apenas serem supervisionados e orientados pelo Analista do Comportamento para aplicação com base na ciência.