Tornando-se um psicoterapeuta comportamental contextual

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Com alguma frequência alunos ou amigos me procuram para discutir sobre aspectos pertinentes à formação de um terapeuta comportamental, em especial nas abordagens comportamentais contextuais, dentre as quais é possível citar a Psicoterapia Analítica Funcional (FAP), a Terapia de Aceitação e Compromisso (ACT) e a Terapia Comportamental Dialética (DBT) (para uma revisão ler: (Passos, 2016)). Este questionamento recorrente, aliado ao meu interesse de divulgar os modelos e treinar outros terapeutas comportamentais, em especial na FAP, me faz escrever sobre a formação de um terapeuta comportamental. O objetivo deste texto é que ele possa ser útil para sugerir possíveis caminhos para quem está interessado em começar a utilizar o modelo em sua prática clínica. Para este fim serão apresentadas sugestões oriundas de guias, artigos e livros sobre os modelos supracitados, assim como uma breve descrição dos processos vivenciados pelo autor no intuito de tornar-se um psicoterapeuta comportamental contextual.  Ao final do texto serão apresentados links para as instituições que organizam e disseminam os modelos, onde recursos poderão ser acessados, assim como possíveis contatos para supervisão.

Old but gold

Uma das mais conhecidas e antigas metáforas envolvidas com a formação de terapeutas é a referente ao tripé da formação de um psicoterapeuta (originalmente descrito como formação de um psicanalista): Teoria, supervisão e a própria análise individual (Calligaris, 2007). Atemporais, esses componentes são ainda a base do treinamento não apenas de psicanalistas, mas também de terapeutas de outras abordagens (Boris & Daniel, 2008; Holloway & Neufeldt, 1995), incluindo as terapias baseadas no Behaviorismo Radical e Contextualismo Funcional (embora com algumas adaptações) (Linehan, 2010; Luoma, Hayes, & Walser, 2007; Tsai et al., 2008).

A teoria, no caso das terapias comportamentais, é o Behaviorismo Radical (ou o Contextualismo Funcional) (Lucena-Santos, Pinto-Gouveia, & Oliveira, 2015). Este é um modelo teórico baseado em processos oriundos principalmente da Análise Experimental do Comportamento e tem como pressuposto básico as inúmeras possíveis relações entre o organismo e o seu contexto, cada qual com uma função específica; é, portanto, um modelo contextual e funcional de ciência e que se afasta do sistema internalista/mentalista mais típico na psicologia (e.g.: uma entidade interna regula o comportar-se do indivíduo, como a “mente”, por exemplo) (de-Farias, Fonseca, & Nery, 2018; Ramnerö & Törneke, 2008; Skinner, 1974). A base da avaliação e intervenção clínica nesta perspectiva é a análise funcional (para uma revisão do modelo na prática clínica sugiro (Passos & Weydmann, 2016)). Aos terapeutas formados em outras tradições, a teoria comportamental talvez seja uma das maiores barreiras no processo de formação em função das, muitas vezes, sutis diferenças teóricas que podem levar a formulações e intervenções radicalmente diferentes.  Da mesma forma que muitas vezes aprendemos uma nova língua traçando paralelos com a nossa língua-mãe, é possível que façamos o mesmo entre as teorias aprendidas. Uma sugestão é que este aprendizado seja gradual, desde os princípios básicos e filosóficos até os processos clínicos mais avançados. O conhecimento da teoria é importante para promover flexibilidade nas intervenções, assim como para diagnóstico do que acontece fora e dentro de sessão de uma forma mais precisa (Weeks, Kanter, Bonow, Landes, & Busch, 2012) .

No aprendizado das terapias comportamentais, a supervisão tem componentes que se aproximam da terapia individual; e de fato elas são complementares. No quesito supervisão existe grande variabilidade entre e dentre os modelos. A supervisão pode ser voltada tanto à discussão de casos quanto à experimentação dos processos comportamentais típicos da psicoterapia, como os comportamentos clinicamente relevantes (CCR) – neste caso do supervisionando em paralelo à sua prática clínica (Tsai et al., 2008). Assim como em outros modelos, o supervisor é um profissional mais experiente no processo terapêutico; no entanto a supervisão também pode ocorrer através de pares formados no modelo, como na DBT em que os terapeutas supervisionam uns aos outros em uma reunião de consultoria, de acordo com os pressupostos básicos do modelo (Para uma revisão sugiro (Finger, 2017)). A supervisão se ocupa desde a formulação de caso até as possíveis indicações terapêuticas, passando por teoria, pelo desenvolvimento de repertório clínico, pela observação de possíveis comportamentos clinicamente relevantes do terapeuta, dentre outros aspectos (Follette & Batten, 2000). Tanto na ACT quanto na FAP, a supervisão pode promover um espaço vivencial de prática terapêutica, na qual o terapeuta em formação experimenta com o supervisor processos típicos de uma relação terapêutica (Morris & Bilich‐Eric, 2017). Embora a supervisão neste modelo mais vivencial se aproxime de fenômenos típicos de uma psicoterapia, não se deve confundi-los; uma supervisão nunca substitui a terapia e vice-e-versa (o mesmo vale para os treinamentos e workshops. Falarei disto logo mais).

Cursos e a formação

A formação em psicoterapia tradicionalmente ocorre através de cursos de treinamento, tais como workshops, formações e especializações (em ordem de duração). No caso das terapias comportamentais contextuais, estes cursos tendem a focar no treinamento de competências de forma mais contingencial (vivencial) do que na forma de orientações acerca de técnicas (i.e.: regras) (Richards et al., 2011; Villas-Boas, 2012), embora mais uma vez é importante ressaltar que ambas as formas de aprendizado são complementares e não excludentes.

Cursos de formação e especialização têm como função o desenvolvimento de aspectos amplos do repertório terapêutico, como teoria, formulação de caso, habilidades clínicas e demais processos terapêuticos. De média e longa duração, estes cursos promovem diversas competências necessárias dentro de um determinado modelo. Nas terapias comportamentais contextuais, os terapeutas em formação são convidados a participar de práticas terapêuticas com pares, quando cada sujeito tem um papel diferente a desempenhar (e.g.: terapeuta, paciente e observador). Diferente da simulação de um atendimento (role play), aspectos reais dos participantes são observados e trabalhados em tempo real (tal qual a supervisão acima descrita), resguardando o limite pessoal e autocuidado de cada. Essa prática, geralmente chamada real play objetiva o desenvolvimento de habilidades especificas em uma situação terapêutica próxima do contexto clínico típico, ao mesmo tempo que trabalha processos como self do terapeuta. Geralmente a formação básica certificada em DBT se dá em cursos de média duração (100 horas) com acompanhamento da reunião de consultoria por um ano. Os cursos de formação no modelo são divididos em 4 níveis de aprofundamento, sendo o treino avançado indicado para o trabalho em populações específicas e adaptações.

Workshops, por sua vez, são treinamentos intensivos de curta duração com um tema mais restrito dentro das terapias e tem como função tanto treinamento continuado quanto divulgação do modelo (Richards et al., 2011). Embora insuficiente para o amplo desenvolvimento de repertório terapêutico, a prática de treinamentos por workshops é uma das ferramentas mais utilizadas no treinamento de terapeutas no modelo comportamental. No caso da FAP, além de supervisão, workshops experienciais têm sido amplamente utilizados como ferramenta de desenvolvimento de habilidades clínicas como as cinco regras (Fonseca, 2016) (para uma revisão ler (Camoleze, 2016)). Estes workshops geralmente estão divididos em três níveis, do mais básico ao avançado e alguns podem ser feitos de forma online (abaixo o leitor encontra links com indicações de workshops).

Por sua vez, o treinamento em Terapia de Aceitação e Compromisso dá-se em cursos de curta ou média duração, supervisão, grupos de consultoria, dentre outras formas. Tal como a FAP, o desenvolvimento de habilidades terapêuticas ocorre principalmente de forma experiencial, na qual o terapeuta em formação realiza atividades vivenciais a partir dos processos básicos do modelo (para uma revisão ler (Valentim, 2017)). Estes cursos muitas vezes englobam modelos específicos da ACT, tais como a Matrix, a ACT focada (FACT) ou o Hexaflex, assim como os princípios básicos da linguagem, a RFT (Polk, Schoendorff, Webster, & Olaz, 2016).

Existe uma enorme diversidade de cursos em terapia comportamental contextual (também chamados de terceira onda/geração). Desta forma é importante procurar as informações acerca do treinador e do programa do treinamento. Não raras vezes, treinamentos nos modelos são oferecidos por profissionais com pouca formação ou com ênfase teórica que não a comportamental, o que pode oferecer um risco no aprendizado. Os principais modelos apresentam certificações online, o que pode facilitar o acesso.

Juntando tudo

Para o desenvolvimento de habilidades terapêuticas é essencial uma formação básica no modelo de escolha acompanhada de prática supervisionada. No entanto, o repertório de intervenção é dependente da experiência profissional. O início da profissão de psicoterapeuta pode ser muitas vezes frustrante, confuso, pedregoso e desafiante (Villas-Boas, 2012). Com a pouca experiência não é incomum leituras equivocadas do processo terapêutico, muitas vezes retratadas em um otimismo ou desesperança irreais acerca dos possíveis desfechos de intervenção. Neste caso a supervisão pode ajudar a desenvolver a discriminação dos fenômenos típicos do processo terapêutico, observando pontos cegos e possíveis caminhos a trilhar com o cliente.

Outro ponto é que, compreensivelmente, terapeutas formados em outros modelos podem ter dificuldades em aplicar a tecnologia comportamental durante a transição de modelo. A análise do comportamento é um modelo pouco intuitivo no início pela inversão de causalidade (a “causa” é a própria consequência do comportamento), o que difere de modelos mecanicistas de psicologia (em que a “causa” é uma sequência de etapas mais ou menos sequenciais) (Hayes & Hofmann, 2018; Ramnerö & Törneke, 2008). As explicações internalistas (a “causa” é uma série de etapas internas/privadas mentais) não se aplicam às terapias comportamentais contextuais e funcionais por natureza: a “causa” está na interação do sujeito com o seu contexto, seja “dentro da pele” (e.g.: emoções ou outros eventos privados), seja fora da pele (e.g.: como nas relações interpessoais). Neste sentido, as tão comuns comparações entre modelos podem gerar muita confusão para alguns, em função dos processos comportamentais terem uma explicação externalista e relacional. Para outras pessoas a comparação com base no fenômeno pode ajudar a construir uma ponte de entendimento interteórico. Assim, é importante que o treinando possa descobrir qual forma de aprender lhe é mais efetiva, e se perceber que está travado, poder buscar outras maneiras de estudar os princípios básicos da análise do comportamento (uma lista de sugestões será indicada abaixo). Aqui a sugestão é estudar materiais teóricos, práticos e empíricos; grupos de estudo são bem vindos para desenvolver a competência teórica necessária ao analista em formação.

A Análise do Comportamento também dispõe de termos técnicos descritivos e que se afastam da linguagem usual, tais como reforço, organismo, regras, controle aversivo, tato, mando, dentre outros (Moreira & Medeiros, 2007; Skinner, 1974). Estes termos podem ser de difícil acesso ao leitor iniciante, no entanto são de extrema importância para a compreensão dos fenômenos clínicos (abaixo listarei algumas sugestões de material acessível acerca da análise do comportamento). A formulação de caso também apresenta algumas particularidades em função de um dos métodos de pesquisa básicos da análise do comportamento: o estudo de caso único (n=1). Toda e qualquer formulação é feita individualmente, existindo enorme respeito às particularidades e subjetividades do cliente (de-Farias et al., 2018). Sintomas semelhantes de um cliente com outro podem ter funções e causas diferentes, e portanto intervenções diferentes, e vice-e-versa (Hayes & Hofmann, 2018).

Um último aspecto importante a salientar aos jovens terapeutas é que no Brasil a prática psicoterapêutica não é privativa ao psicólogo, no entanto sua prática por estes profissionais é regulamentada pela resolução 010/2000 (Conselho Federal de Psicologia, 2000) como uma atividade baseada em princípios técnicos, científicos e éticos. É observado também, pela regulamentação que o psicoterapeuta deve estar em constante aprimoramento através de formação continuada. Os modelos comportamentais contextuais de terapia são baseados em diferentes linhas de evidência em processos básicos (análise experimental do comportamental e RFT) e aplicados (estudos de processo, componente, ensaios randomizados, etc.), desta forma a aplicação dos modelos deve ser a mais fiel possível, no intuito de oferecer um tratamento realmente validado. Por fim, estas são terapias que também estão em constante desenvolvimento, e seguidamente novos artigos e livros são publicados; a atualização dentro do modelo também é um importante princípio ético de um profissional responsável. Os links de interesse abaixo apresentam referências atualizadas sobre o que vem sendo publicado internacionalmente; dê uma conferida.

Ficou com dúvidas ou deseja sugerir/comentar/complementar acerca do que foi dito? Escreva para nós e/ou comente no espaço abaixo!

 

Links de interesse:

Links oficiais indicados de terapias comportamentais contextuais:

ACT e RFT: https://contextualscience.org

FAP: https://functionalanalyticpsychotherapy.com

DBT: https://behavioraltech.org

Links das terapias analítico-comportamentais brasileiras:

ITCR: http://www.itcrcampinas.com/

TAC: http://redetac.org/

 

Livros indicados:

de-Farias, A. K. C. R., Fonseca, & Nery, L. B. (Orgs.). (2018). Teoria e Formulação de Casos em Análise Comportamental Clínica. Porto Alegre / RS: ARTMED

Hayes, S. C., & Hofmann, S. G. (2018). Process-Based CBT: The Science and Core Clinical Competencies of Cognitive Behavioral Therapy. Oakland, CA, USA: New Harbinger Publications

Ramnerö, J., & Törneke, N. (2008). The ABCs of Human Behavior: Behavioral Principles for the Practicing Clinician. Oakland, CA: New Harbinger Publications.

Moreira, M. B., & Medeiros, C. A. (2007). Princípios básicos de análise do comportamento. Porto Alegre: Artmed.

Lucena-Santos, P., Pinto-Gouveia, J., & Oliveira, M. da S. (Orgs.). (2015). Terapias Comportamentais de Terceira Geração: Guia para profissionais. Novo Hamburgo / RS: Sinopsys.

Referências

Boris, J. B., & Daniel, G. (2008). Versões de sentido: um instrumento fenomenológico-existencial para a supervisão de psicoterapeutas iniciantes. Psicologia Clínica, 20(1).

Calligaris, C. (2007). Cartas A Um Jovem Terapeuta. Rio de Janeiro, RJ: Alta Books.

Camoleze, M. (2016). FAP – o modelo ACL e a mudança de comportamentos na vida do cliente. Comporte-se

Conselho Federal de Psicologia. Resolução CFP N.o 010/00 De 20 De Dezembro De 2000, Pub. L. No. 10, 2 (2000).

de-Farias, A. K. C. R., Fonseca, & Nery, L. B. (Orgs.). (2018). Teoria e Formulação de Casos em Análise Comportamental Clínica. Porto Alegre / RS: ARTMED.

Finger, I. da R. (2017). Por que a reunião de consultoria de equipe é tão importante na DBT?. Comporte-se

Follette, V. M., & Batten, S. V. (2000). The role of emotion in psychotherapy supervision: A contextual behavioral analysis. Cognitive and Behavioral Practice, 7(3), 306–312.

Fonseca, N. M. da. (2016). Efeitos de workshop de psicoterapia analítica funcional sobre habilidades terapêuticas (texto). Universidade de São Paulo.

Hayes, S. C., & Hofmann, S. G. (2018). Process-Based CBT: The Science and Core Clinical Competencies of Cognitive Behavioral Therapy. Oakland, CA, USA: New Harbinger Publications.

Holloway, E. L., & Neufeldt, S. A. (1995). Supervision: Its contributions to treatment efficacy. Journal of Consulting and Clinical Psychology, 63(2), 207–213.

Linehan, M. M. (2010). Terapia Cognitivo-Comportamental para Transtorno da Personalidade Borderline. Porto Alegre: Artmed.

Lucena-Santos, P., Pinto-Gouveia, J., & Oliveira, M. da S. (Orgs.). (2015). Terapias Comportamentais de Terceira Geração: Guia para profissionais. Novo Hamburgo / RS: Sinopsys.

Luoma, J., Hayes, S. C., & Walser, R. D. (2007). Learning ACT: An Acceptance and Commitment Therapy Skills-Training Manual for Therapists. Oakland, CA: New Harbinger Publications.

Moreira, M. B., & Medeiros, C. A. (2007). Princípios básicos de análise do comportamento. Porto Alegre: Artmed.

Morris, E. M. J., & Bilich‐Eric, L. (2017). A Framework to Support Experiential Learning and Psychological Flexibility in Supervision: SHAPE. Australian Psychologist, 52(2), 104–113.

Passos, J. A. F. (2016). As terapias comportamentais: um mar de siglas, ondas, concordâncias e discordâncias. Comporte-se

Passos, J. A. F., & Weydmann, G. J. (2016). Quem tem medo de Análise Funcional?. Comporte-se

Polk, K. L., Schoendorff, B., Webster, M., & Olaz, F. O. (2016). The essential guide to the ACT Matrix: a step-by-step approach to using the ACT Matrix model in Clinical Practice. Oakland, CA, USA: New Harbinger Publications.

Ramnerö, J., & Törneke, N. (2008). The ABCs of Human Behavior: Behavioral Principles for the Practicing Clinician. Oakland, CA: New Harbinger Publications.

Richards, R., Oliver, J. E., Morris, E., Aherne, K., Iervolino, A. C., & Wingrove, J. (2011). Acceptance and Commitment Therapy training for clinicians: an evaluation. The Cognitive Behaviour Therapist, 4(3), 114–121.

Skinner, B. F. (1974). About Behaviorism. New York: Vintage.

Tsai, M., Kohlenberg, R. J., Kanter, J. W., Kohlenberg, B., Follette, W. C., & Callaghan, G. M. (2008). A Guide to Functional Analytic Psychotherapy: Awareness, Courage, Love, and Behaviorism. Springer Science & Business Media.

Valentim, M. (2017). Terapia de Aceitação e Compromisso (ACT): uma abordagem baseada em processos. Comporte-se

Villas-Boas, A. (2012). O desafio de ser um terapeuta FAP. Comporte-se

Weeks, C. E., Kanter, J. W., Bonow, J. T., Landes, S. J., & Busch, A. M. (2012). Translating the Theoretical Into Practical: A Logical Framework of Functional Analytic Psychotherapy Interactions for Research, Training, and Clinical Purposes. Behavior Modification, 36(1), 87–119.

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1 COMENTÁRIO

  1. Olá, Jonatas. Parabéns pelo excelente artigo. Sou psicoterapeuta, mas sou graduado em Biologia, e não Psicologia. Trabalho com Neurociência Clínica, IPNB (Neurobiologia Interpessoal), Neurometria Funcional e Mindfulness. Sou de Fortaleza e tenho muito interesse em fazer uma formação em ACT. Vc poderia indicar cursos nessa área, mesmo que sejam online, e que, como ocorre nos países desenvolvidos, não exijam graduação em psicologia? Agradeço.

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