Terapia Comportamental Dialética e Protocolo de Exposição Prolongada

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Para aqueles que já trabalharam com indivíduos com Transtorno de Estresse Pós-traumático (TEPT), não é novidade que alguns desses apresentam diversos problemas associados, como comportamentos suicidas e autolesivos sem intencionalidade suicida (CASIS), dissociação, uso de substâncias e transtornos de personalidade. Devido ao alto risco e a multiplicidade dos seus problemas, essas pessoas frequentemente são excluídas dos tratamentos indicados para o TEPT ao mesmo tempo em que, tratamentos indicados para tais problemas (como a Terapia Comportamental Dialética [DBT]) não tratam o TEPT, diretamente, como alvo. Entretanto, aí encontramos um paradoxo: não tratar o TEPT, diretamente, pode interferir na remissão de alguns alvos de tratamento, além de poder levar ao aumento no risco de comportamentos suicida e CASIS.

Diante disso, uma solução dialética é o protocolo de DBT de Exposição Prolongada (DBT PE), desenvolvido pela Dr. Melanie Harned para melhorar os efeitos da DBT padrão sobre os sintomas do TEPT entre indivíduos com alto risco de vida e problemas múltiplos. Baseado no protocolo da Terapia de Exposição Prolongada (mais detalhes em Foa, Hembree, e Rothbaum, 2007), esse protocolo foi adaptado com o intuito de ajudar aqueles indivíduos que sofrem intensamente a se recuperarem de traumas e construírem vidas que valem a pena.

Considerando que a DBT foca em problemas múltiplos através de uma hierarquia de alvos, o TEPT é considerado um problema que interfere na qualidade de vida e que só é um alvo quando comportamentos que ameaçam a vida e interferem na terapia estão, suficientemente, controlados. Dessa forma, o tratamento consiste em uma combinação da DBT padrão com a DBT PE dividido em estágios.

O primeiro estágio consiste na aplicação da DBT padrão com o foco em auxiliar os indivíduos a cessar comportamentos que ameaçam a vida e que interferem na terapia e adquirir habilidades de mindfulness, regulação emocional, efetividade interpessoal e tolerância ao mal estar. Nesse estágio, qualquer problema relacionado ao TEPT, quando relevante, é tratado através do uso de habilidades da DBT para manejo de ansiedade (ex: estratégias de tolerância ao mal estar que visam mudança de aspectos fisiológicos), do uso de habilidades para desafiar crenças relacionadas ao trauma (ex: estratégia de regulação emocional de checagem dos fatos) e do uso de habilidades para reduzir evitação (ex: estratégia de regulação emocional de ação oposta). A estrutura deste primeiro estágio de tratamento consiste em:

1) sessões individuais semanais,

2) sessões de grupo de treino de habilidades,

3) coaching telefônico e

4) consultoria entre terapeutas.

A transição do primeiro para o segundo estágio de tratamento ocorre quando o indivíduo apresentar 1) ausência de risco iminente de suicídio, 2) nenhuma tentativa recente de suicídio, ou CASIS (últimos dois meses), 3) capacidade de controlar CASIS na presença de estímulos desencadeadores, 4) nenhum comportamento sério que interfere na terapia, 5) capacidade e disposição para experimentar emoções intensas sem evita-las e 5) quando o TEPT é a prioridade máxima definida pelo indivíduo. Logo, se o indivíduo atinge controle suficiente sobre os alvos primários do tratamento da DBT padrão, esse está apto para receber o protocolo DBT PE no segundo estágio de tratamento.

O segundo estágio foca, então, no tratamento direto do TEPT através de sessões semanais de 90-120 minutos. Nessas sessões, são incorporadas ao tratamento em DBT individual estratégias de exposição in vivo (confrontar situações que são evitadas na “vida real”) e imagística (revisitar a experiência traumática através da imaginação, descrevendo-a durante sessões de terapia) seguidas do processamento da experiência de exposição. As estratégias e os procedimentos da DBT são utilizados para monitorar a reações negativas a exposição (ex: preenchimento do cartão diário para monitorar impulsos de ações problemáticas antes e depois da exposição), focar em problemas que podem acontecer durante, ou como resultado da exposição (ex: dissociação, aumento de impulsos de ação de cometer suicídio), e atender as características particulares de indivíduos com TEPT e comorbidades (utilizando-se, por exemplo, de estratégias dialéticas, de irreverência, de auto-revelação e validação). Caso, ao longo das sessões de exposição, ou seja, ao longo do segundo estágio do protocolo de DBT PE o indivíduo voltar a apresentar qualquer comportamento que ameaça a vida, o protocolo de exposição é interrompido imediatamente.

Por fim, caso as sessões de exposição do protocolo DBT PE forem completadas, o indivíduo passa para o estágio três, onde problemas remanescentes são avaliados e atendidos. O estágio três, geralmente, foca em melhorar relacionamentos e aumentar o valor de atividades escolares, ou relacionadas ao trabalho utilizando as estratégias básicas da DBT.

Embora aplicar o protocolo da DBT PE exija um tipo de treinamento específico e não apenas conhecimento da DBT e da terapia de Exposição Prolongada, isoladamente, esse parece ser um tratamento promissor. Resultados de estudos conduzidos esse protocolo demonstram que além de estar associado a melhoras no TEPT, em comportamentos suicidas e em desfechos secundários, ele também é aceito por pacientes e terapeutas, considerado de fácil implementação e seguro de administrar.

Referências:

Foa, E. B., Hembree, E., & Rothbaum, B. O. (2007). Prolonged exposure therapy for PTSD: Emotional processing of traumatic experiences. New York: Oxford Press.

Harned, M., Korslund, K., & Linehan, M. M. (2015). A pilot randomized controlled trial of Dialectical Behavior Therapy with and without the Dialectical Behavior Therapy Prolonged Exposure protocol for suicidal and self-injuring women with borderline personality disorder and PTSD. Behavior Research and Therapy, 7–17. http://doi.org/10.1016/j.brat.2014.01.008.A

Harned, M. S., & Korslund, K. E. (2015). Treating PTSD and Borderline Personality Disorder. In U. Schnyder & M. Cloitre (Eds.), Evidence based treatments for trauma-related psychological disorders (pp. 331–346). Springer.

Harned, M. S., Korslund, K. E., Foa, E. B., & Linehan, M. M. (2012). Treating PTSD in suicidal and self-injuring women with borderline personality disorder: Development and preliminary evaluation of a Dialectical Behavior Therapy Prolonged Exposure Protocol. Behaviour Research and Therapy, 50(6), 381–386. http://doi.org/10.1016/j.brat.2012.02.011

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