Pesquisa em FAP: desafios e avanços

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A Psicoterapia Analítica Funcional (FAP) vêm crescendo ao longo dos anos por despertar o interesse de diversos clínicos comportamentais. Muitos acabam por se interessar pela abordagem devido a seu foco na relação terapêutica, propondo-se a analisar detalhadamente essa relação, olhando ponto a ponto para a função que o comportamento do terapeuta tem sobre o cliente e vice-e-versa. Com isso, o terapeuta que se propoe a estudar a FAP e aplicá-la foca seu trabalho em sessão na modelagem de respostas do cliente, gerando a necessidade de se ter uma grande consciência do que está ocorrendo em sessão, no aqui-e-agora, atentando-se para a forma como cada um de fato se comporta e como afeta o outro.
Em paralelo ao crescente interesse dos terapeutas, vem surgindo felizmente um crescente interesse dos pesquisadores a fim de se verificar quais os ganhos que o uso da FAP de fato traz para o cliente e quais os seus principais mecanismos de ação. Apesar desse crescente interesse, poucos dados empíricos foram obtidos até o momento. 
Mangabeira, Kanter e Del Prette (2012) publicaram um trabalho, no qual firezam um levantamento das publicações em FAP ao longo dos anos e verificaram que de 1990 até 2010 houve um aumento quase constante no número de publicações, alcançando cerca de 90 trabalhos ao todo, em 2010. Esse número não é pequeno para uma abordagem bastante nova, que teve seu primeiro texto publicado em 1987 (Kohlenberg & Tsai, 1987), como a FAP. No entanto, vale apontar que Mangabeira e cols. (2012) separaram essas publicações em diferentes tipos, verificando que apenas uma pequena minoria desses trabalhos são considerados empíricos, enquanto que a maioria é apenas teórico. Entre os anos de 1990 a 1995, por exemplo, dos cinco trabalhos publicados sobre FAP, apenas um foi empírico. Felizmente essa realidade vêm se modificando e de 2006 a 2010, último período analisado pelos autores, dezesseis, dos 36 trabalhos analisados foram empíricos. A boa notícia para nós brasileiros é que no Brasil, dentre os trabalhos analisados até 2010, a maioria foi de trabalhos empíricos, auxiliando a área a obter as confirmações necessárias sobre a efetividade da FAP.
No entanto, uma última análise que Mangabeira e cols. (2012) fizeram e que vale a pena ser mencionada aqui é a de que, apesar do crescente número de trabalhos empíricos publicados, a maioria deles é de estudos de caso, sem qualquer medida que comprove os resultados narrados pelos autores. Alguns poucos estudos de caso foram publicados também, mas com alguma medida que registrasse o progresso dos clientes. E menos de 15% desses trabalhos foram de delineamentos experimentais de caso único, no qual há controle sobre a variável independente, ou seja, controle sobre o uso ou não da FAP pelo terapeuta e a interação disso com o comportamento do cliente. Esse tipo de trabalho, no qual há controle sobre o uso da FAP, permite comprovações mais confiáveis sobre os efeitos diferenciais que a FAP pode trazer em relação a outras terapias, bem como permite clarear quais seus aspectos responsáveis pelas mudanças. 
Frente a um número tão pequeno dessas pesquisas com rigor científico experimental, pode-se questionar qual tem sido a dificuldade em sua elaboração. O fato é que isso não tem ocorrido apenas pela FAP ser uma abordagem recente, mas também pela dificuldade de estudá-la de forma empírica. Como apontado por Maitland & Gaynor (2012) pesquisas de eficácia da FAP são importantes, mas por ser uma abordagem geral de como a interação terapêutica pode promover mudanças, de forma a não ser baseada em um modelo de psicopatologia ou desordem específica, acaba por ocorrer uma grande falta de padronização de variáveis dependentes e independentes a serem investigadas. Ou seja, se por um lado, a FAP permite uma ampla gama de contextos no qual pode ser aplicada, por outro, dificulta a comparação entre dados de pesquisa em função dessa diversidade. 
Felizmente, em 2008 foi publicado um manual de um sistema de categorização que permite a análise detalhada de sessões FAP, chamado de FAPRS (Functional Analytic Psychotherapy Rating Scale, em português Escala de Categorização FAP, Callaghan & Follette, 2008). A criação desse sistema facilitou a pesquisa na área ao permitir uma categorização funcional do comportamento de clientes e terapeutas durante a sessão terapêutica, de forma sequencial. Ou seja, quais os comportamentos analisados são definidos funcionalmente e um código é dado a cada um desses comportamentos. Assim, mesmo com topografias muito diferentes é possível compará-los de acordo com sua função. Com isso, é possível ter, de forma organizada, uma identificação detalhada dos comportamentos que compõem a interação terapêutica realizada na FAP, observando-se passo a passo seus mecanismos de ação, evidenciando-se sua efetividade. 
A partir da criação desse sistema, algumas pesquisas passaram a ser desenvolvidas e vem aumentando ao longo dos anos. A primeira delas foi publicada antes mesmo da publicação do manual do FAPRS, por Callaghan, Summers, & Weidman (2003). Nessa pesquisa, um cliente diagnosticado com Transtorno de Personalidade Histriônica e Narcisista passou por psicoterapia com a utilização da FAP. O FAPRS foi utilizado em quinze minutos de quatro sessões realizadas ao longo do tratamento, demonstrando um grande aumento dos CCR2s ao longo da terapia e uma decorrente diminuição dos CCR1s (clique aqui para definições de CCRs), ao mesmo tempo em que houve um responder contingente do terapeuta a esses CCRs. Outras análises foram realizadas, evidenciando-se a utilização da FAP nas sessões.
Alguns anos depois, Kanter e cols. (2006) publicaram um trabalho no qual coletaram dados dos comportamentos problema do cliente fora de sessão. Em um procedimento experimental, dois casos de depressão foram conduzidos inicialmente com Terapia Cognitivo-Comportamental e em seguida com FAP. Sendo assim, foi conduzido um delineamento experimental de caso único, do tipo AB (no qual há duas fases experimentais, cada letra indicando uma fase diferente). A coleta de dados foi feita a partir do registro semanal dos clientes de seu comportamento fora de sessão. Dentre os dois casos, um foi considerado de sucesso e outro de fracasso. Dan (nome fictício), dignosticado com Transtorno Depressivo Maior Crônico e histórico de abuso de múltiplas substâncias, começou a apresentar problemas quando a FAP foi introduzida. Ele passou a faltar nas sessões e deixou de fazer sistematicamente os registros de seu comportamento diário e logo parou a terapia. Melissa (nome fictício), por sua vez, diagnosticada com Transtorno de Personalidade Histriônica, apresentou grandes melhoras em seu comportamento fora de sessão após a introdução da FAP. Alguns anos mais tarde o grupo de pesquisa do Dr. Kanter decidiu investigar mais a fundo esses dados publicados em 2006. Desse modo, Busch e cols. (2009) utilizando o sistema FAPRS analisaram as sessões realizadas com Melissa a fim de enteder melhor o processo que ocorreu com ela em sessão (o caso de Dan não pode ser analisado devido à poucas sessões FAP realizadas). Entre os resultados encontrados, os autores observaram que, em sessão, Melissa apresentou aumento dos CCR2s quando iniciada a fase FAP e diminuição dos CCR1s. Esse resultado é condizente com o que a FAP prediz, ao relacionar a melhora dos CCRs em sessão com a melhora do cliente fora de sessão. 
Um ano depois, Busch e cols. (2010) publicaram um trabalho com o objetivo de replicar os dados encontrados por Callaghan e cols. (2003). Para isso analisaram, com o sistema FAPRS, algumas sessões de um caso de Transtorno de Personalidade Borderline verificando que houve responder contingente do terapeuta aos CCRs da cliente em sessão, ao mesmo tempo em que observou-se aumento de CCR2s e diminuição de CCR1s. 
Já em 2012, o trabalho de Oshiro, Kanter e Meyer (2012) foi publicado. Nesse trabalho, novamente o sistema FAPRS foi utilizado para analisar sessões nas quais a FAP foi utilizada, porém a autora fez um procedimento de reversão, no qual iniciou a terapia sem o uso da FAP, utilizando Terapia Analítico Comportamental, para então introduzir a FAP, retirá-la após algumas sessões e depois introduzí-la novamente. O delineamento é chamado de experimental de caso único com reversão (ABABA). O procedimento foi realizado com dois clientes e em ambos os casos pode-se observar que nas fases nas quais a FAP não foi utilizada há predominância de CCR1s nas sessões, e nas fases nas quais a FAP foi utilizada, os CCR2s passaram a predominar, indicando a efetividade da FAP na produção de melhoras em sessão. 
Recentemente, Landes e cols. (2013) publicaram um trabalho no qual o comportamento extra-sessão de clientes, com diagnóstico de Transtorno Depressivo Maior e de Transtorno de Personalidade, foi medido em duas situações de terapia, na primeira, sem o uso da FAP e na segunda, com sua introdução. Esse foi um delineamento experimental de sujeito único do tipo AB. E nesse caso foram observadas melhoras nos comportamentos extra sessão (diminuição de comportamento-problema ou aumento de comportamentos-alvo) em todos os quatro clientes submetidos ao procedimento. 
A grande maioria dos dados coletados tem sido promissores, evidenciando a eficácia da FAP. Novos estudos experimentais estão sendo conduzidos atualmente a fim de serem obtidos mais resultados sobre a eficácia e mais detalhadamente sobre os mecanismos de ação da FAP, em diferentes países, entre eles Estados Unidos, Brasil e Colômbia. Esperamos que em breve tenhamos mais resultados que possam clarear ainda mais como a FAP tem auxiliado nas melhoras intra e extra sessão. 

Referências

Busch, A. M., Callaghan, G. M., Kanter, J. W., Baruch, D. E., & Weeks, C. E. (2010). The Functional Analytic Psychotherapy Rating Scale: A replication and extension. Journal of Contemporary Psychotherapy, 40, 11-19. doi:10.1007/s10879-009-9122-8
Busch, A. M., Kanter, J. W., Callaghan, G. M., Baruch, D. E., Weeks, C. E., & Berlin, K. S. (2009). A micro-process analysis of Functional Analytic Psychotherapy’s mechanism of chance. Behavior Therapy, 40, 280-290.
Callaghan, G. M., & Follete, W. C. (2008). FAPRS MANUAL: Manual for the Functional Analytic Psychotherapy Rating Scale. The Behavior Analyst Today, 9(1), 57-97.
Callaghan, G. M., Summers, C. J., & Weidman, M. (2003). The Treatment of Histrionic and Narcissistic Personality Disorder Behaviors: A Single-Subject Demonstration of Clinical Improvement Using Functional Analytic Psychotherapy. Journal of Contemporary Psychotherapy, 33(4), 321-339.
Kanter, J. W., Landes, S. J., Busch, A. M., Rusch, L. C., Brown, K. R., Baruch, D. E., & Holman, G. (2006). The effect of contingent reinforcement on target variables in outpatient psychotherapy for depression: A successful and unsuccessful case using functional analytic psychotherapy. Journal of Applied Behavior Analysis, 39, 463-467.
Kohlenberg, R. J., & Tsai, M. (1987). Functional analytic psychotherapy. In N. S. Jacobson (Ed.), Psychotherapists in clinical practice: Cognitive and behavioral perspectives (pp. 388-443). New York: Guilford.
Landes, S. J., Kanter, J. W., Weeks, C. E., Busch, A. M. (2013). The impact of the active components of functional analytic psychotherapy on idiographic target behaviors. Journal of Contextual Behavioral Science, 2, 49–57.
Maitland, D. W. M., & Gaynor, S. T. (2012). Promoting Efficacy Research on Functional Analytic Psychotherapy. International Journal of Behavioral Consultation and Therapy, 7(2–3), 63-71.
Mangabeira, V., Kanter, J. W., & Del Prette, G. (2012). Functional Analytic Psychotherapy (FAP): A review of publications from 1990 to 2010. International Journal of Behavioral Consultation and Therapy, 7(2–3), 78-89.
Oshiro, C. K. B.; Kanter, J. W., Meyer, S. B. (2012). A Single-Case Experimental Demonstration of Functional Analytic Psychotherapy with Two Clients with Severe Interpersonal Problems. International Journal of Behavioral Consultation and Therapy, 7(2-3), 111-116.

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