Autismo: Estratégias para aumentar a autonomia nas Atividades de Vida Diária (AVDs)

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Dando continuidade ao ensino de novas habilidades para crianças com autismo, vamos falar hoje sobre o treino de uma categoria de comportamentos fundamental para a qualidade de vida da criança autista e de seus familiares: o treino da autonomia nas atividades de vida diária (AVDs). Chamamos de AVDs as atividades rotineiras, ou seja, que são realizadas diariamente com funções de auto-cuidado e higiene pessoal. São elas: lavar as mãos; escovar os dentes; usar o banheiro; alimentar-se; tomar banho; vestir-se; utilização de eletrodomésticos; etc.
As crianças diagnosticadas dentro do espectro do autismo apresentam muita dificuldade na aprendizagem das atividades de vida diária, ficando dependentes de um adulto por mais tempo do que uma criança com desenvolvimento típico. Esta dificuldade se dá devido às deficiências na área da linguagem e das habilidades sociais. Ou seja, uma criança que não aprendeu a habilidade social de imitar não inicia as atividades rotineiras espontaneamente, imitando os adultos, como as crianças com desenvolvimento típico fazem com tanta naturalidade. Da mesma forma, uma criança que não desenvolveu a linguagem receptiva (compreender o que os outros dizem) não segue as instruções verbais dadas pelos adultos na execução das atividades rotineiras.
Na última semana tive a alegre oportunidade de passar alguns dias com as filhas gêmeas de uma amiga. Seguindo o caminho de seu desenvolvimento típico as meninas estão quase completando os 2 anos de idade. A minha prática diária com crianças com atraso no desenvolvimento, para as quais tudo é difícil e tem que ser muito planejado, fez com que cada minuto com estas meninas fosse uma grande surpresa para mim. Enquanto eu me arrumava para um jantar de trabalho, penteando o cabelo ou pintando os olhos na frente do espelho, sempre tinha uma das duas ao meu lado, com sua escova de cabelo fazendo igual. Então, era só eu esquecer o batom sobre a penteadeira para a pequenina pegá-lo e se dirigir ao mesmo espelho onde eu acabara de me maquiar e começar a fazer os mesmos movimentos que ela acabara de assistir atentamente.
Como eu ainda não tenho filhos, minha convivência com crianças se resume a, basicamente, crianças com algum atraso no desenvolvimento. Assim, estes dias com as filhas de minha amiga foram marcantes, pois eu vivi mais de perto a simplicidade, a naturalidade e a fluidez do aprendizado no desenvolvimento típico. Não é preciso esforço algum para uma criança com desenvolvimento típico aprender a escovar os dentes ou pentear seu cabelo, a imitação faz todo este serviço praticamente sozinha. O que a imitação não ensina, as instruções verbais do adulto corrigem rapidamente, e estas instruções não precisam ser pensadas, planejadas e quebradas em partes menores, as instruções podem ser incrivelmente naturais. Afinal, as crianças com desenvolvimento típico desenvolvem todas as habilidades verbais e sociais necessárias para compreenderem o que vêem e o que ouvem e, principalmente, estas crianças desenvolvem um interesse tão grande pelos outros indivíduos que torna altamente reforçador fazer igual a eles, parecer-se com eles, estar perto deles e fazer o que eles pedem.
É pela ausência destas habilidades sociais e verbais e pela ausência desta motivação natural por imitar e seguir a instrução de outras pessoas, que o ensino de atividades de vida diária a crianças com autismo é tão difícil e merece estratégias cuidadosas e planejadas.
As atividades de vida diária, bem como outras atividades complexas (isto é, compostas por mais de uma resposta), consistem em uma cadeia de respostas. Segundo Catânia (1999):
“Quando quebramos uma sequência de comportamentos em seus componentes, podemos começar a tratar a sequência como uma sucessão de operantes diferentes, cada um definido pela consequência reforçadora de produzir uma oportunidade de emitir o próximo, até que a sequência seja terminada por um reforçador. Esse tipo de sequência é denominado uma cadeia de respostas. (…) Qualquer segmento da sequência serve à dupla função de reforçar a última resposta e de produzir as condições que ocasionam a resposta seguinte.” (pg. 142).
Ou seja, uma cadeia de respostas ocorre quando uma variável antecedente inicial (estímulos do ambiente) evoca uma primeira resposta que produz uma consequência reforçadora que, por sua vez, além de fortalecer a resposta que a produziu, também funciona como estímulo antecedente que evoca a segunda resposta. Esta segunda resposta, então, produz uma consequência reforçadora que a fortalece e, também, evoca (como estímulo antecedente discriminativo) a terceira resposta, e assim por diante.
Vamos a um exemplo prático: o comportamento de lavar as mãos consiste em uma cadeia de respostas, já que o estímulo antecedente “mãos sujas” evoca a resposta de ir até o banheiro, o que produz como consequência a visão da torneira. Esta consequência evoca a resposta de abrir a torneira, que produz a consequência “água”, que por sua vez evoca a resposta de molhar as mãos. As mãos molhadas são o estímulo discriminativo para pegar o sabonete. O sabonete nas mãos é o estímulo discriminativo para ensaboar as mãos, o que produz como consequência as mãos com espuma, que é a estimulação antecedente que evoca a resposta de enxaguar as mãos. Com as mãos molhadas temos o estímulo antecedente que deve evocar a resposta de enxugar as mãos. Vejamos este exemplo na tabela abaixo. As consequências de uma resposta são também o estímulo antecedente para a próxima resposta.
ESTÍMULO ANTECEDENTE
RESPOSTA
CONSEQUÊNCIA
MÃOS SUJAS
IR ATÉ O BANHEIRO
VISÃO DA TORNEIRA
VISÃO DA TORNEIRA
ABRIR A TORNEIRA
ÁGUA
ÁGUA
MOLHAR AS MÃOS
MÃOS MOLHADAS
MÃOS MOLHADAS
PEGAR O SABONETE
SABONETE NAS MÃOS
SABONETE NAS MÃOS
ENSABOAR AS MÃOS
MÃOS COM ESPUMA
MÃOS COM ESPUMA
ENXAGUAR MÃOS
MÃOS MOLHADAS
MÃOS MOLHADAS
ENXUGAR AS MÃOS
MÃOS LIMPAS E SECAS
Ainda segundo Catânia (1999):
“Algumas sequências de comportamento podem ser reduzidas a unidades menores e, dessa forma, a análise dos componentes pode ser confirmada experimentalmente, verificando-se o quanto os componentes são independentes uns dos outros.” (pg. 142).
Com base nesta teoria, foi desenvolvida uma das principais estratégias comportamentais utilizadas no treino de AVDs, que recebe o nome de Análise de Tarefas (Task Analysis). Esta estratégia consiste em dividir uma tarefa complexa (cadeia de respostas) em seus componentes e ensinar cada tríplice contingência separadamente, com as ajudas necessárias para cada resposta e o reforçamento contingente à conclusão de cada passo, atingindo, posteriormente, a realização da tarefa de forma completa e independente. Esta estratégia garante o sucesso da criança e o reforçamento a cada etapa cumprida, tornando o aprendizado mais motivador e menos custoso do que se tentarmos ensinar a atividade inteira de uma só vez.
Por exemplo, num treino da tarefa de escovar os dentes devemos, primeiro, dar as ajudas necessárias para a criança abrir a pasta de dentes e, assim que ela fizer isso, já reforçamos esta resposta. Depois, ajudamos a criança a colocar a pasta na escova e, então, reforçamos esta resposta, e assim por diante. Para as crianças autistas, entretanto, as consequências naturais de cada resposta (como exemplificadas na tabela acima) não serão suficientes para fortalecer a resposta anterior e nem evocar a próxima resposta. Por isso, é necessário utilizar reforçamento arbitrário, por exemplo, sempre que a criança fizer algo adequado (como retirar uma peça de roupa, com ou sem ajuda) devemos elogiá-la muito (reforço social) e consequenciar seu comportamento com algo que ela goste ou se interesse (um carrinho, uma música, um vídeo, etc). Esta consequênciação positiva aumenta a chance de o comportamento correto se repetir no futuro. Após o reforçamento, o adulto deve retirar o reforçador e combinar com a criança que ela o ganhará de volta assim que cumprir a próxima etapa da tarefa (próxima resposta da cadeia). Com isso, a atividade torna-se prazerosa e a criança vai adquirindo autonomia.
As contingências que compõe a cadeia de resposta podem ser ensinadas paralelamente (todas ao mesmo tempo), quando a criança já tem alguns pré-requisitos como imitação e seguimento de instruções. Se o ensino paralelo não for eficiente, o analista do comportamento deve orientar os pais e/ou cuidadores a fazer o ensino da cadeia de respostas de trás para frente. Por exemplo, considerando a cadeia de respostas: Abrir a torneira – Molhar as mãos – Ensaboar as mãos – Enxaguar as mãos, começaríamos dando ajudas leves e reforçando apenas a resposta de enxaguar as mãos. As respostas anteriores seriam feitas junto com a criança (ajuda física total). Quando a criança aprender a resposta de enxaguar as mãos, ou seja, quando ela fizer isso de forma completamente independente, começamos o treino da resposta de ensaboar as mãos. Então, neste momento, fazemos o abrir a torneira e o molhar as mãos junto com a criança (ajuda física total), damos ajudas mais leves para ensaboar as mãos e reforçamos esta resposta diferencialmente e, finalmente, a criança enxágua as mãos de forma independente (afinal ela já aprendeu esta resposta na etapa anterior). E assim, de trás para frente, vamos gerando independência na cadeia toda.
Além das ajudas motoras, que devem ser dadas da mais intrusiva (ajuda física total) para a mais leve (ajuda gestual), também é muito útil a utilização de pistas visuais (Pierce e Schreibman, 1994), ou seja, fotos de cada resposta que compõe a cadeia para a criança ir acompanhando durante a execução. Utilizamos as pistas visuais quando a criança já faz toda a cadeia de respostas apenas com ajudas gestuais do adulto. O objetivo, neste momento, é transferir a dica do adulto para as fotos e, assim, o adulto pode começar a se retirar do ambiente durante a execução da atividade. Para isso, tiramos fotos de cada etapa da tarefa, por exemplo, no banho, fazemos uma foto da criança ligando o chuveiro, outra foto dela se molhando, outra foto dela pegando o shampoo, outra foto dela ensaboando a cabeça, etc. Então, ao invés de dar dicas motoras ou instruções verbais, o adulto só mostra cada foto, para a criança iniciar a resposta. Com o tempo, pode-se deixar a sequência de fotos plastificadas pregada na parede dentro do box para a criança seguir sozinha e, então, o adulto pode não ficar mais por perto.
Outro formato de estimulação visual que pode ser utilizado é o video modeling (Benamou, Lutzker e Taubman, 2002). Este procedimento consiste em mostrar um vídeo de alguém (do interesse da criança) executando uma atividade de vida diária imediatamente antes de a criança executar esta atividade. Este procedimento só deve ser utilizado quando a criança já tiver aprendido cada uma das respostas que compõem a cadeia, o vídeo é usado apenas como um lembrete da cadeia a ser executada.
Todo este treino deve ser registrado pelo aplicador (pais ou cuidadores), para que o analista do comportamento possa analisar o processo e dar novas orientações.
Referências Bibliográficas: 
Benamou, R. S., Lutzker, J. R. & Taubman, M. (2002). Teaching Daily Living Skills to Children with Autism Through Instructional Video Modeling. Journal of Positive Behavior Interventions, 4 (3), 166-177.
Catania, A. C. (1999). Aprendizagem: Comportamento, Linguagem e Cognição. (D. G. de Souza, Coord. Trad.) Porto Alegre: Artes Médicas. (Trabalho original publicado em 1998).
Pierce, K. L. & Schreibman,L. (1994). Teaching daily livings kills to children with autism in unsupervised settings through pictorial self-management. Journal of Applied Behavior Analysis, 27 (3), 471-481.
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Jonathan Teles
5 anos atrás

Bom texto,é interessante como um comportamento gera outro.

Juliana Fialho
5 anos atrás
Reply to  Jonathan Teles

Que bom que gostou, Jonathan!

Terapeuta Ocupacional
Terapeuta Ocupacional
5 anos atrás

Treino AVDs e construção de estratégias para o desenvolvimento delas SOMENTE COM TERAPEUTA OCUPACIONAL!

Drielle
Drielle
5 anos atrás

Bom texto. O treino de AVD e AIVD é de competência do terapeuta ocupacional.

Brunno Ferreira Gomes
5 anos atrás

Profissional que não tem formação em Terapia Ocupacional e que executa AVDs é crime e responde por exercício ilegal de profissão. Treinamento de Atividades de vida Diária e Treinamento Instrumental de Vida Diária e meios de utilização para adaptação e treinamento funcional somente com Terapeuta Ocupacional.

Esequias Caetano de Almeida Neto
Admin
5 anos atrás

Três coisas: – Um Conselho Profissional não tem poder de arbitrar sobre OUTRAS profissões que não aquelas que ele representa. Assim sendo, as resoluções do Cofito não tem qualquer efeito sobre a prática de profissionais de outras áreas, como a psicologia. Para que seja de fato o treino de AVDs considerada atividade privativa é necessário existir lei federal, aprovada na câmara e sancionada pelo executivo, tal como foi feito pelo Ato Médico. Resolução de conselho de classe não tem poder de lei. Afeta apenas a classe. – A lei (esta sim uma lei federal, aprovada pelo congresso e sancionada pelo… Read more »

João Victor
João Victor
5 anos atrás
Reply to  Esequias

Em momento algum, a lei cita as AVDs e/ou dá ao psicólogo direito de realizar treino de AVDs, mas refere que ele deve usar técnicas PSICOLÓGICAS (as atividades de vida diária são objeto de estudo e recurso terapêutico da Terapia Ocupacional, não da Psicologia) para solucionar problemas de ajustamento. A Terapia Ocupacional é uma profissão regulamentada no Brasil desde 1969 e que desde de sua formação, lá no início do século XX, nos EUA, se dedica a estudar as atividades humanas; acho importante respeitar a profissão e seus profissionais. Respeito e conhecimento são a base de tudo.

Anne Maia
Anne Maia
3 anos atrás
Reply to  João Victor

“Sendo as dificuldades com as atividades de vida diária um tipo de problema de ajustamento, é trabalho do Psicólogo resolve – las, conforme especificado pela LEI (e não por resolução de conselho de classe)”. Técnicas “psicológicas” (é preferível usar o termo “comportamental”) apresentadas nesse artigo deixam clara a atribuição do psicólogo quanto a resolução de problemas de ajustamento, que, em miúdos, refere-se a mudança de comportamentos. Portanto, embora a lei não tenha sido específica ao falar de AVDs como função do psicólogo, a premissa “problema de ajustamento” permite a utilização das técnicas “psicológicas” (comportamentais) aqui descritas para aumentar a autonomia… Read more »

Simone souza
Simone souza
5 anos atrás

Essa senhora deveria ter se formado como terapeuta ocupacional já que utiliza de atividade de vida diária em seus atendimentos. E não como psicologa . quanto ao Crefito 3 vai um Uuuuuuu bem grande para eles !!

Natalia Santos
Natalia Santos
5 anos atrás

Acho que vc deveria se informar melhor sobre sua profissão e sobre o terapeuta ocupacional;pois TREINO de AVD é atividade EXCLUSIVA deste profissional. É uma pena que isso ainda exista.CREFITO cadê vc?

Esequias Caetano de Almeida Neto
Admin
5 anos atrás
Reply to  Natalia Santos

Três coisas: – Um Conselho Profissional não tem poder de arbitrar sobre OUTRAS profissões que não aquelas que ele representa. Assim sendo, as resoluções do Cofito não tem qualquer efeito sobre a prática de profissionais de outras áreas, como a psicologia. Para que seja de fato o treino de AVDs considerada atividade privativa é necessário existir lei federal, aprovada na câmara e sancionada pelo executivo, tal como foi feito pelo Ato Médico. Resolução de conselho de classe não tem poder de lei. Afeta apenas a classe. – A lei (esta sim uma lei federal, aprovada pelo congresso e sancionada pelo… Read more »

Marilda
Marilda
5 anos atrás

AVD e AIVD são competências do Terapeuta Ocupacional tem tem formação pra isto.

Aline de Melo Nogueira
Aline de Melo Nogueira
5 anos atrás

AVD e AIVD são parte exclusivas de atendimento, treinamento e orientações dos TERAPEUTAS OCUPACIONAIS, não devendo outros profissionais de categorias diferentes realizar tais procedimentos….revise sua atuação para ficar postando atuações que não competem a Psicologia…é crime!!!

Esequias Caetano de Almeida Neto
Admin
5 anos atrás

Três coisas: – Um Conselho Profissional não tem poder de arbitrar sobre OUTRAS profissões que não aquelas que ele representa. Assim sendo, as resoluções do Cofito não tem qualquer efeito sobre a prática de profissionais de outras áreas, como a psicologia. Para que seja de fato o treino de AVDs considerada atividade privativa é necessário existir lei federal, aprovada na câmara e sancionada pelo executivo, tal como foi feito pelo Ato Médico. Resolução de conselho de classe não tem poder de lei. Afeta apenas a classe. – A lei (esta sim uma lei federal, aprovada pelo congresso e sancionada pelo… Read more »

Jonathan Teles
5 anos atrás

Gostei do texto,Skinner fala em Ciência e comportamento humano que fotos ajudam na terapia também,essas ferramentas extras são importantes,para evocar lembranças,e sugerir modelos comportamentais.

Juliana Fialho
5 anos atrás
Reply to  Jonathan Teles

Exatamente, Jonathan! As pistas visuais são instrumentos muitos úteis na intervenção comportamental. Principalmente na intervenção com TEA (Transtorno do Espectro do Autismo), já que muitos estudos comprovaram que esta população aprende melhor e responde melhor com estímulos visuais. Obrigada pela contribuição na coluna! Espero que continue nos acompanhando! Em breve terá artigo novo!

Priscila Pavan
Priscila Pavan
5 anos atrás

As Atividades de Vida Diária são atividades desenvolvidas e estudadas pelo profissional terapeuta ocupacional que tem absoluta competência para treiná-las, como determina a Resolução 316/2006 e demais providências. RESOLUÇÃO N.º 316, DE 19 DE JULHO DE 2006 (DOU nº. 158, Seção 1, pág. 79, de 03/8/2006) Dispõe sobre a prática de Atividades de Vida Diária, de Atividades Instrumentais da Vida Diária e Tecnologia Assistiva pelo Terapeuta Ocupacional e dá outras providências. O Plenário do Conselho Federal de Fisioterapia e Terapia Ocupacional, no uso das atribuições conferidas pelo inciso II do artigo 5º da Lei nº 6.316, de 17 de setembro… Read more »

Ivens Pereira
Ivens Pereira
5 anos atrás
Reply to  Priscila Pavan

Que bom que o Coffito se manifestou em favor á Terapia Ocupacional. Parabéns !!! Agora falta os fiscais do Crefito realizarem uma visitinha a esta profissional que invade as áreas privativas do Terapeuta Ocupacional…. Contamos com o Coffito/Crefito em defesa da nossa profissão

Esequias Caetano de Almeida Neto
Admin
5 anos atrás
Reply to  Priscila Pavan

Três coisas: – Um Conselho Profissional não tem poder de arbitrar sobre OUTRAS profissões que não aquelas que ele representa. Assim sendo, as resoluções do Cofito não tem qualquer efeito sobre a prática de profissionais de outras áreas, como a psicologia. Para que seja de fato o treino de AVDs considerada atividade privativa é necessário existir lei federal, aprovada na câmara e sancionada pelo executivo, tal como foi feito pelo Ato Médico. – A lei (esta sim uma lei federal, aprovada pelo congresso e sancionada pelo executivo) que regulamenta a Psicologia é bastante clara: “Art. 4: são funções do Psicólogo… Read more »

Brunno
Brunno
5 anos atrás

É o que esperamos Ivens, porque tá demais isso

Brunno
Brunno
5 anos atrás

Aconselho a amiga Juliana Fialho, largar psicologia e fazer graduação em Terapia Ocupacional. Já que quer se aperfeiçoar em AVDS e coordenação motora fina. Lamento não ter habilidades técnicas e nem preparo científico para tal atividade. Lamentável não estar fazendo nem psicologia com seus clientes.

Esequias Caetano de Almeida Neto
Admin
5 anos atrás
Reply to  Brunno

Três coisas: – Um Conselho Profissional não tem poder de arbitrar sobre OUTRAS profissões que não aquelas que ele representa. Assim sendo, as resoluções do Cofito não tem qualquer efeito sobre a prática de profissionais de outras áreas, como a psicologia. Para que seja de fato o treino de AVDs considerada atividade privativa é necessário existir lei federal, aprovada na câmara e sancionada pelo executivo, tal como foi feito pelo Ato Médico. – A lei (esta sim uma lei federal, aprovada pelo congresso e sancionada pelo executivo) que regulamenta a Psicologia é bastante clara: “Art. 4: são funções do Psicólogo… Read more »

Juliano Padilha
Juliano Padilha
5 anos atrás
Reply to  Brunno

Coordenação motora fina é competência somente da TO, talvez tenho entendido errado, porque ela se desenvolve na pedagogia e na educação física!!!

Larissa
Larissa
5 anos atrás

Porque nao responde as considerações feitas pelos terapeutas ocupacionais? Será que a desinformação traz consigo a prepotência de julgar-se infalível? Mais respeito aos colegas de profissão que estudam tanto quanto você para melhor promover qualidade de vida ao próximo.

Esequias Caetano de Almeida Neto
Admin
5 anos atrás
Reply to  Larissa

Três coisas: – Um Conselho Profissional não tem poder de arbitrar sobre OUTRAS profissões que não aquelas que ele representa. Assim sendo, as resoluções do Cofito não tem qualquer efeito sobre a prática de profissionais de outras áreas, como a psicologia. Para que seja de fato o treino de AVDs considerada atividade privativa é necessário existir lei federal, aprovada na câmara e sancionada pelo executivo, tal como foi feito pelo Ato Médico, determinando que seja. A resolução do Cofito não tem valor de lei. – A lei (esta sim uma lei federal, aprovada pelo congresso e sancionada pelo executivo) que… Read more »

João Victor
João Victor
5 anos atrás

AVDs é um recurso terapêutico ocupacional, inclusive a terminologia AVDs foi criada pelos terapeutas ocupacionais, que as estudam desde sempre. Vamos ser ÉTICOS e respeitar as profissões.

Alexandre
Alexandre
5 anos atrás

Não entendi o motivo de tamanha revolta por parte dos outros profissionais. Em nenhum momento a autora cita ser a aplicadora das técnicas. Alem disso, acompanho blog e ela nunca teve intenção de se promover ou vender seus serviços, apenas informar… isso por si só me surpreende quando vejo tamanha revolta por parte dos que se colocam como colegas de trabalho. Estou até preocupado frente a tanta intolerância. Como pai de uma criança especial, eu não posso aplicar nenhum tipo de prática que esteja relacionada à rotina do meu filho? Precisarei cursar graduação na área de terapia ocupacional para isso?… Read more »

Aline
Aline
3 meses atrás
Reply to  Alexandre

Não sei se responderam ao pai que ficou um pouco confuso com a discussão, mas quero pedir desculpas. Sou terapeuta ocupacional também e concordo com os colegas que defendem a profissão. No caso dos pais com certeza serão incentivados a realizar as atividades junto com a criança, tenho certeza que essa discussão jamais teve o intuito de prejudicar os pais e sim de defender nossa profissão que ainda não tem tanto espaço e não é tão reconhecida como a Psicologia por exemplo, mas estamos lutando para que isso aconteça! Obrigada e desculpe novamente!

Maria Eliana
Maria Eliana
10 dias atrás

Gostei muito! Agregou um pouco mais ao conhecimento! Obrigada pelo texto!