ABA e Autismo: Esclarecendo alguns mitos

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    Esta é uma publicação extra, fora da sequência de temas pela qual caminha esta coluna. Este desvio tem por objetivo comentar e, em parte, responder a uma publicação recente feita pelo repórter, e pai de uma criança autista, Luiz Fernando Vianna na Folha de São Paulo. O artigo (disponível no link abaixo) se chama “O autismo na era da indignação”
    Em primeiro lugar gostaria de parabenizar o autor pelo excelente texto e pelo relato sincero das angústias vividas por ele no diagnóstico do filho e durante a busca por um tratamento; parabenizar, ainda, pelo relato da vergonha e do preconceito inevitáveis que vêem de todos os lados e do desespero de ver todos os sonhos e planos feitos para aquela criança serem ameaçados. Relatos como este são fundamentais para os pais, recém chegados a este barco, encontrarem a força necessária para seguirem o caminho, com palavras de Luiz Fernando, “do luto à luta”
    Sou psicóloga, analista do comportamento, e atuo com crianças autistas há 9 anos. Apesar de não ter um filho autista e de não ser sequer mãe ainda, me identifiquei muito com as palavras de Luiz Fernando, principalmente com a reivindicação contra o preconceito e o humor feito em cima do tema sem cuidado e consideração pelos autistas e suas famílias. Identifiquei-me porque não só aplico procedimentos comportamentais com meus clientes, não só oriento seus pais e cuidadores acerca de como estimular suas habilidades, antes de tudo isso eu me apego a eles, fico íntima de sua vida, sua rotina, sua família, seus desejos e, principalmente, suas dificuldades e angústias. Eu, como muitos outros psicólogos que eu conheço, não lido com estas crianças como meros clientes com hora marcada e um valor a ser pago no final do mês, a humanidade que há em mim faz da minha profissão muito mais do que um ofício, faz dela uma parte significante da minha vida pessoal. Estes, que costumo chamar de “pequenos brilhantes” vão, aos poucos, se tornando meus irmãos caçulas, ou filhos de grandes amigas, talvez afilhados, sobrinhos, até um pouco filhos. 
    Por isso, eu encontrei nas palavras de Luiz Fernando, bem como em outros textos de pais e ativistas desta população, um grito que também é meu, que também está na minha garganta pronto para ser gritado onde quer que se precise ser ouvido. As angústias, incertezas, medos e raiva de atitudes preconceituosas que Luiz Fernando confessa em seu artigo são sentimentos que eu vivo dia após dia com cada pai, mãe, cuidadora, professora, irmão ou irmã de cada criança que é acompanhada por minha equipe. Eu vejo e vivo estes mesmos sentimentos de formas muito particulares em cada família. Em alguns momentos meus estudos e minha experiência clínica são suficientes para acolher tais sentimentos e confortar estas pessoas, mas em outros muitos momentos não há anos de estudo nem anos de experiência suficientes para solucionar um sofrimento. Então, nestes casos a minha humanidade é que me guia a só sofrer junto e ouvir. 
    No tópico “FRIEZA” de seu artigo, Luiz Fernando relata suas experiências no tratamento psicanalítico e no tratamento comportamental. Aqui, ele apresenta um discurso sobre a intervenção comportamental que, infelizmente, ainda é mais comum do que gostaríamos. Luiz Fernando parece ter conhecido a análise do comportamento aplicada da pior forma possível e, mais uma vez infelizmente, uma forma ainda muito comum no Brasil. Por seu relato, me parece que ele conheceu esta abordagem da psicologia por meio de profissionais despreparados e totalmente desligados da ciência comportamental. 
    Gosto muito deste trecho de Michael (1980): “(…) à medida que a modificação do comportamento começou a ser vista como uma tecnologia efetiva, um número de psicólogos aplicados ecléticos ainda trabalhando como clínicos, psicólogos escolares, psicólogos industriais, etc, começaram a adicionar a análise do comportamento à sua coleção de técnicas, um tanto quanto antes de acadêmicos ecléticos adicionarem a visão de Skinner ao seu repertório intelectual. E se por um lado eles puderam adquirir muito bem a tecnologia, estes novos profissionais, em geral, não adquiriram a ciência ou a filosofia da ciência que foi responsável pela tecnologia.” (pg. 8) 
    Infelizmente (de novo…), Luiz Fernando e muitos outros pais, caíram na teia destes psicólogos citados por Michael, que viram nas “técnicas comportamentais” a chance para tratamentos com eficácia garantida e rápida. Tais profissionais, então, aprenderam algumas técnicas em cursos rápidos, workshops, palestras e já se sentiram capazes de aplicar tais procedimentos sem o olhar cuidadoso e analítico de um analista do comportamento capacitado e comprometido com a ciência comportamental. 
    A análise do comportamento é uma ciência, fundamentada em dados de pesquisas laboratoriais e de campo, firmemente sustentada por pilares muito testados e replicados mil vezes. Seus conceitos nasceram em estudos com delineamentos exigentes, em meio a reversões e linhas de base múltipla, sob o olhar cuidadoso de pesquisadores dedicados a testar se as mudanças comportamentais observadas foram mesmo produzidas pelos procedimentos inseridos por eles. Esta ciência originou os conceitos da teoria comportamental que embasam as técnicas que muitos psicólogos saem aplicando a torto e a direito. Então, me pergunto: Como podem tais psicólogos se distanciarem tanto da ciência que produziu e continua produzindo os conceitos que eles dizem aplicar em seus consultórios? É algo bem estranho, mas acontece mais do que imaginamos. O resultado disso: a “Barbie terapeuta” que atendia o filho do Luiz Fernando sem se sujar, sempre numa mesa diante dele e “fiel às regras do programa ABA”. (O itálico indica palavras de Luiz Fernando). 
    Fiel às regras do programa ABA? Que regras? Se a tal Barbie fosse uma analista do comportamento (fiel, aí sim, à filosofia comportamental) ela saberia que não existem regras às quais ser fiel. Ela saberia que o maior pressuposto filosófico da análise do comportamento é o olhar individualizado, é a explicação do homem e de seu desenvolvimento cognitivo, comportamental e emocional fundamentada na multideterminação que garante, sem sombra de dúvida, que só exista um exemplar de cada um de nós. Ela saberia que o homem é, antes de tudo, determinado geneticamente (filogênese), ou seja, recebe de seus pais genes que vão determinar suas respostas involuntárias e selecionadas pelo seu valor para a sobrevivência, além disso, estes genes determinam a sua altura, a cor dos olhos, do cabelo, algumas doenças, etc. Este primeiro determinante só produz cópias em gêmeos monozigóticos. Mas nem estes são pessoas iguais, e é aí que entra o segundo determinante dos comportamentos humanos: a ontogênese, ou seja, a história de vida, as experiências que vivemos desde o primeiro minuto que pulamos para fora da barriga de nossas mães. Este determinante acaba com qualquer chance de duplicidade, gêmeos monozigóticos podem ser pegos pelo obstetra de forma diferente, um pelo pé, o outro pela cabeça; um deles pode aprender a andar de bicicleta na primeira pedalada e se tornar um grande ciclista, e o outro pode ter o azar de encontrar um buraco no caminho, levar o maior tombo e nunca mais subir na bicicleta; um pode gostar de ler e se dar bem nos estudos, o outro pode ser bom nos esportes (e pode até ficar mais rico que o irmão). Enfim, se a história de vida for considerada, ninguém é igual e, como Luiz Fernando bem disse “não há um autista igual a outro”, o que é óbvio, já que os autistas são seres humanos e não há um ser humano igual ao outro. Para contribuir mais um pouco com a individualidade, a filosofia comportamental descreveu um terceiro determinante do comportamento: a cultura, que determina os costumes de cada povo, as preferências, as paixões, as religiões, que determina nosso biquíni fio dental nas praias brasileiras e a burca que esconde a beleza das mulheres afegãs. 
    Sendo esta a base da filosofia behaviorista, construída por Skinner e seus seguidores, definitivamente não há regras às quais ser fiel, a não ser a regra de que cada indivíduo é único então ele deve ser analisado como tal e a intervenção com ele deve ser planejada somente com base na avaliação de seu repertório inicial e não com um “copia e cola” de um curso assistido ou, pior, um “copia e cola” do tratamento de outra criança (por incrível que pareça, acontece… e muito!). 
    Se a terapeuta do filho do Luiz Fernando fosse, de fato, uma analista do comportamento, ela não iria “ensiná-lo o que era amarelo, azul, vermelho na abstração, sem casar as cores com nada que fizesse parte do cotidiano dele” (palavras de Luiz Fernando). Um analista do comportamento, comprometido com a ciência e a filosofia comportamental, planejaria qualquer procedimento de ensino com base na avaliação inicial do repertório da criança e, principalmente, usaria no processo de ensino estímulos de seu interesse e de seu cotidiano. Porque motivação também é uma característica muito particular e embasa a terapia comportamental. 
    Se decidirmos usar estímulos neutros para ensinar uma determinada discriminação visual, por exemplo, quadrados coloridos impressos, e a criança olha para estes estímulos e os dados do treino indicam que está havendo aprendizado, não vejo problema em manter o ensino com tais estímulos. Mas, se a criança não olha para tais estímulos e nem dá sinais de aprendizado, cabe ao analista do comportamento orientar que tais estímulos sejam substituídos por Relâmpagos Mcqueens (sendo a criança fã dos personagens do filme “Carros”). Então, usaríamos um Mcqueen vermelho, um Mcqueen azul e um Mcqueen amarelo para ensinar as cores a esta criança que, como todos nós, é única e não “ter suas características peculiares compreendidas”, como apontou Luiz Fernando como sendo uma característica da linha comportamentalista, é ignorar toda a visão de homem da filosofia comportamental. 
    A falta de conhecimento sobre a análise do comportamento produz tais terapeutas e tais idéias distorcidas sobre esta abordagem da psicologia. A falta de conhecimento aprofundado gera os apelidos que a análise do comportamento tem recebido, como: reducionista, condicionamento, conjunto de técnicas e “programa de exercícios”, como apontou Luiz Fernando. É importante resgatar a história da análise do comportamento e lembrar que, antes de ser um tipo de intervenção usado com autismo, a análise do comportamento é uma abordagem da psicologia, como a psicanálise, a psicologia analítica, a fenomenologia, a psicologia do desenvolvimento, a psicologia sócio-histórica, etc. Sendo uma abordagem da psicologia, a análise do comportamento tem uma filosofia e uma ciência (como todas as outras abordagens) que embasa a prática dos psicólogos adeptos a ela. Estes psicólogos atuam em três frentes principais: 1) Teórica – são pesquisadores que atuam em laboratório ou em pesquisas de campo, fazendo pesquisa básica ou aplicada para desenvolver e aprofundar os conceitos que embasam a atuação aplicada; 2) Histórica – estudiosos da história da análise do comportamento e de seus conceitos; e 3) Aplicada – psicólogos que atuam na aplicação dos conceitos teóricos e dos procedimentos oriundos destes na prática clínica (atendendo em consultórios), em empresas, nos esportes, em hospitais, em escolas, enfim, onde quer que haja uma demanda para análise e modificação de comportamentos. 
    É esta terceira frente de atuação que chamamos de Análise do Comportamento Aplicada (em inglês, ABA – Applied Behavior Analysis). ABA não é um “programa de exercícios”, como disse Luiz Fernando, não é um pacote de técnicas que foi criado e desenvolvido para o tratamento do autismo como já ouvi falar tantas vezes (“Meu filho faz ABA”), não é um manual que se compra nas livrarias e se sai aplicando nos clientes, filhos ou alunos. ABA é uma área de atuação de uma abordagem da psicologia e pode ser utilizada em qualquer contexto humano, individual ou social, na clínica com um casal em crise conjugal; na escola com uma turma problemática; num time de futebol desmotivado; numa empresa com funcionários que não “vestem a camisa”; no hospital com pacientes em fase terminal e que querem analisar a própria vida; enfim, onde quer que haja necessidade de análise e mudança. 
    A análise do comportamento aplicada começou a olhar para o autismo, principalmente, a partir dos estudos de Lovaas (1987), que desenvolveu um programa de intervenção baseado na teoria comportamental. Desde então, o “ABA com autismo” cresceu desenfreada e descontroladamente, o que era de se esperar, tendo em vista os resultados positivos obtidos logo no início do tratamento. Porém, este crescimento desenfreado distanciou os profissionais dos ensinamentos de Lovaas, cujo programa de ensino era baseado em “40 horas semanais de intervenção comportamental individualizada por um período de 2 anos ou mais” (McEachin, Smith e Lovaas, 1993, pg. 360). Na prática clínica, isso não significa, obviamente, que a criança ficará na sala do terapeuta por 8h diárias 5 dias por semana. Significa que cabe ao analista do comportamento não só aplicar os procedimentos de ensino diretamente com a criança, mas, principalmente, treinar os pais, cuidadores, professores, motorista, cozinheira, faxineira, enfim, qualquer pessoa que conviva com a criança, para que estes também estimulem a emissão de respostas adequadas e usem procedimentos comportamentais para controlar as respostas inadequadas. Assim, atingimos as 40h semanais, com “intervenção” sendo feita no banho, no almoço, no caminho até a escola, etc. E isso a “Barbie terapeuta”, e muitos outros colegas que sequer sabem quem foi Lovass, não devem fazer. 
    McEachin, Smith e Lovaas (1993) afirmaram que “(…) o tratamento é complexo e, para uma replicação correta do mesmo, um investigador deve possuir uma base sólida na investigação da teoria da aprendizagem.”. Esta base teórica sólida tem sido desconsiderada por muitos “meros aplicadores de ABA”, pois “analistas do comportamento” é um termo que não lhes cabe. 
    Howlin (2010) avaliou tratamentos psicológicos para crianças com transtornos do espectro do autismo (TEA) e chegou a duas importantes conclusões: 1) As intervenções comportamentais são as mais passíveis de avaliação, porque são as únicas que têm dados para serem analisados, permitindo a comparação do comportamento antes e depois da intervenção; e 2) Os melhores programas pesquisados são aqueles que envolvem intervenção intensiva, precoce e em casa, e aqueles com foco em comunicação e interação entre pais e criança. Este segundo ponto define a intervenção comportamental bem feita e fiel à filosofia e à ciência comportamental, e não algumas sessões feitas por uma “aplicadora de técnicas”. 

    Referências Bibliográficas: 

    Howlin, P. (2010). Evaluating psychological treatments for children with autism-spectrum disorders. Advances in Psychiatric Treatment. 16 (2), 133-140. 
    Lovaas, O. I. (1987). Behavioral treatment and normal educational and intellectual functioning in young autistic children. Journal of Consulting and Clinical Psychology, 55: 3-9. 
    McEachin, J. J., Smith, T. & Lovaas, O. I. (1993). Long-term outcome for children with autism who received early intensive behavioral treatment. American Journal on Mental Retardation, 97 (4), 359-372. 
    Michael, J. (1980). Flight from Behavior Analysis. The Behavior Analyst, 3, 1-22. 
    Vianna, L. F. (2013). O autismo na era da indignação. In: http://www1.folha.uol.com.br/ilustrissima/1247106-o-autismo-na-era-da-indignacao.shtml . Publicado em: 17/03/2013 – 08h03.

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