O diagnóstico em análise comportamental e o papel da Análise Funcional

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Uma diferença que se nota da clínica em Análise do Comportamento para a de outras abordagens da Psicologia é que ela não se utiliza de um sistema classificatório nosológico – como na Psicanálise, onde se atribui no fim da análise uma estrutura neurótica, psicótica ou perversa (com possíveis variações dentro destes quadros) ao indivíduo, ou na Psiquiatria, que classifica perturbações psicológicas de acordo com o DSM (Diagnostical and Statistical Manual of Mental Disorders, atualmente na quarta edição revista) e serve como apoio para outras linhas da clínica como a Terapia Cognitiva.
Tais sistemas não costumam ser usados porque não auxiliam o analista do comportamento nem no trabalho de investigação do histórico do paciente, nem no direcionamento do tratamento. Muitas vezes, a classificação de um cliente de acordo com uma lista de sintomas apenas irá obscurecer os dados mais importantes do caso. Portanto, usá-los, além de pouco útil, será talvez contraproducente.

Para usar um exemplo: alguém com depressão não se limita a apresentar os sintomas clássicos na frequência estabelecida pelo manual e, mais ainda, provavelmente as causas da sua condição atual são diferentes das causas da condição de uma outra pessoa com o mesmo diagnóstico. Talvez sua depressão se manifeste mais em alguns dias, em algumas situações, com algumas pessoas, e talvez até ela se sinta feliz em alguns outros dias, com algumas pessoas e fazendo algumas coisas. A classificação, sozinha, não dirá muita coisa. 
As classificações nosológicas podem até ser usadas como forma de diálogo com outras áreas, mas o instrumento de trabalho usado pelo analista do comportamento para identificar o que deve ser tratado na clínica e dar forma ao caso é a análise funcional (Meyer, 2003; Torós, 1997) ou análise de contingências (Ulian, 2007).
A análise funcional em Análise do Comportamento é a identificação de relações de dependência entre eventos ambientais e ações do organismo. Essas relações devem ser descritas em termos de antecedentes (ocasião em que a resposta ocorre), resposta e consequentes (mudanças no ambiente) (Meyer, 2003).
Tais análises devem ser feitas tanto no nível molecular, esclarecendo os antecedentes e consequentes dos comportamentos alvo de intervenção na clínica, quanto no nível molar, esclarecendo as interdependências entre o comportamento em questão e outros comportamentos do cliente ou de outros atores significativos.
A identificação dos comportamentos que serão alvos de intervenção começa, geralmente, pela queixa trazida pelo cliente. Os comportamentos trazidos como problemáticos* são operacionalizados e, então, melhor definidos (Kanfer e Saslow, 1976),  num processo que envolve constantes feedbacks ao cliente, tanto para buscar mais informações caras às análises funcionais como para conferir se de fato o clínico está entendendo o que o cliente está trazendo. É importante lembrar que nem sempre a queixa imediata do cliente será o alvo da intervenção. Algumas vezes, o cliente pode trazer queixas bastante difusas. Por exemplo, relatar “sentimentos de vazio”, “angústia” ou mesmo problemas em que responsabiliza terceiros, como “o problema é que meu marido me trata mal” ou “meus amigos não me entendem”, ou “as pessoas são injustas comigo”. Para identificar a que se referem essas queixas, é preciso esclarecer como são vividas pelo cliente, o que ele diz sentir e fazer, e em que situações tais coisas ocorrem, quem são as pessoas que interferem, o que ele faz depois, dentre diversas outras questões que podem esclarecer melhor o que exatamente o cliente sente e como percebe isso, além de identificar qual o seu comportamento e o seu papel na queixa.
Kanfer e Saslow (1976) chamam a atenção para a importância de buscar, também, comportamentos adequados emitidos pelo cliente – o que ele gosta de fazer, quais são suas habilidades, preferências e talentos, por exemplo -, que podem servir como grandes aliados para as intervenções.
As análises funcionais são, além de um instrumento de coleta de dados e avaliação diagnóstica, uma ferramenta de intervenção em si (Ulian, 2007). Ao coletar os dados e organizá-los com a participação do cliente durante o processo, o método também pode ajudar a fortalecer o vínculo terapêutico, se bem manejado pelo terapeuta. Ao fazer uma análise funcional e apresentá-la ao cliente, ele pode, além de entender melhor os problemas que traz à terapia, se sentir acolhido e compreendido pelo terapeuta. Este deve estar atento ao processo em terapia, aos sentimentos do cliente e ter sensibilidade para acolhê-lo e compreendê-lo durante aqueles momentos de interação (Hackney e Nye, 1977).
Existem diversos modelos de análise funcional na literatura, com diferentes sistematizações e diferentes ênfases (Ulian, 2007), mas algo que parece ser de fundamental importância é a forma de redigi-la, sempre buscando clareza, de forma sucinta, contendo a maior parte dos dados mais relevantes e permitindo e estimulando a constante revisão das hipóteses ali colocadas (Sturmey, 1996, citado por Ulian, 2007; Costa e Marinho, 2002).
Podemos entender, portanto, que a análise funcional ou análise de contingências é o instrumento básico do analista do comportamento para identificar e compreender o comportamento humano e propor intervenções que possam levar o cliente à mudança, e a uma nova forma de lidar com o seu ambiente. Aprender a fazer uma boa análise funcional, embora não seja uma tarefa fácil, se torna indispensável para qualquer analista do comportamento (Ulian, 2007).
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* A palavra “problema” costuma ser bastante mal interpretada, por ter um sentido pejorativo no senso comum. “Problema”, aqui, é usado no sentido de “questão a se debruçar sobre e pensar na sua resolução”, como pensamos quando lembramos de “problemas matemáticos”, por exemplo. Não tem a ver com um julgamento de valor, nem poderia.
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Referências
Costa, S. E. G. de C. e Marinho, M. L. (2002). Um modelo de apresentação de análises funcionais do comportamento. Estudos de Psicologia – PUC-Campinas, vol. 19, nº 3, pp. 43-54.

Hackney, H. e Nye, S. (1977). Relacionamento. In: _____ Aconselhamento: estratégias e objetivos. São Paulo, EPU, pp. 137-159.

Kanfer, F. H. e Saslow, G. (1976). Um roteiro para o diagnóstico comportamental. In: E. J. Mash e L. G. Terdal (Eds.). Behavior Therapy Assessment. New York, Springer Publish Company. Traduzido por N. C. de Aguirre e revisado por H. J. Guilhardi, para uso do Instituto de Terapia por Contingências de Reforçamento (ITCR).

Meyer, S. B. (2003). Análise funcional do comportamento. In: Costa, C. E; Luzia, J. C.; Sant’Anna, H. H. N. Primeiros Passos em Análise do Comportamento e Cognição. Santo André, ESETec, pp. 75-91.

Torós, D. (1997). O que é diagnóstico comportamental. In: Delitti, M. Sobre Comportamento e Cognição, vol. 2. Santo André, ESETec, pp. 98-103.

Ulian, A. L. A. de O. (2007). Uma sistematização da prática do terapeuta analítico-comportamental: subsídios para a formação. Tese de doutorado apresentada ao Instituto de Psicologia da USP. São Paulo.

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4 COMENTÁRIOS

  1. Gostei muito do texto, mas acredito que o que mais se encontra no atendimento é a constante procura do próprio cliente por saber o que ele “tem”, simplesmente para, muitas vezes, contar para os indivíduos que o cercam e usar a seu favor como ganhos secundários.

    Acho esse o maior desafio, como explicar para ele que não é terapêutico dar um diagnóstico?

    Obrigado e parabéns pelo post.
    abraço

  2. Tô gostando de ver, pela literatura utilizada, sua dedicação ao tema, Aline, que é de grande importância para todos nós! Embora “diagnósticos funcionais”, individualizados, sejam mais efetivos em termos de atuação e compreensão clínica, o diagnóstico topográfico (será que posso chamar a maior parte dos transtornos do CID e do DSM assim?) podem, como você comentou, ter função importante na comunicação com outros profissionais e mesmo com cliente. Mas fico às vezes me perguntando se essas “topografias nosológicas” não guardam em comum, em porção significativa das vezes, certas relações funcionais. Vejo essa possibilidade em certas classes de comportamento de transtornos como o TOC e o transtorno do pânico. Mas é algo a se verificar melhor e discutir.

    Parabéns pelo texto. Abraços!

  3. Obrigada, pessoal! :)

    Roniel, de fato, o diagnóstico tem toda uma função para o cliente que transpõe o consultório e muitos estão bem interessados nisso. Pra alguns, é uma forma de se esquivar de aversivos importantes no ambiente deles, ou mesmo de obter reforçadores positivos. Por exemplo: pra ter um atestado pra faltar ao trabalho, frequentemente se usa o CID-10 pra referendar o motivo. Assim como em outros serviços sociais também se utiliza tais classificações nos laudos, como para obter benefícios trabalhistas por exemplo. “Ter uma doença” serve como justificativa, na sociedade, aceita para algumas coisas. Nem preciso falar de casos envolvendo a Justiça, inimputabilidade, etc. Tudo isso é bastante significativo na clínica e sempre pode surgir. Não pude tratar disso no texto pois iria me delongar e fugir um pouco do tema de análise funcional, mas é algo a que devemos estar atentos. E, a depender do caso, como nesses que envolvem atestados, benefícios e tal, podemos ter de usar as classificações sim. O que quis enfocar no texto foi a utilização dos manuais como ferramenta – pra gente não vai ser tão útil, já que trabalhamos com a metodologia do sujeito único, analisamos as variáveis individualmente, e tudo mais.

    Tô pensando em escrever mais sobre essas “funções do diagnóstico”, talvez em um outro texto. :)

  4. Daniel, minha dedicação ao tema foi também compulsória, hehehe. Estou começando a fazer atendimentos clínicos individuais agora e usei a bibliografia do estágio, mais algumas coisas. :) É uma bibliografia bem acessível e tranquila de ler, então indiquei também ao final do post.

    Quanto à funcionalidade, digamos, do DSM e do CID, de fato, as classificações não são feitas “do nada”. Algumas descrevem relações interessantes – por exemplo, contrapondo depressão endógena à causada por fatores ambientais; falando de transtornos causados por eventos do ambiente como o TEPT, etc. Não dá pra jogar os manuais no lixo, de jeito nenhum. Além do mais, utilizam critérios estatísticos da população, etc. E nós mesmos por vezes nomeamos “transtornos” de acordo com alguns critérios. Falamos em depressão, esquizofrenia, autismo, TIDs, TDAH. Tudo isso pode ser usado e por vezes é bem esclarecedor, especialmente pra dialogar, como mencionei. Basta que estejamos sempre atentos para as relações funcionais e para as variáveis ambientais, tomando cuidado com esses rótulos para que eles não obscureçam o que estamos investigando. É um risco que se corre, não apenas com os manuais, mas com todos esses “vieses” clínicos com os quais por vezes nos deparamos…

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