A DBT na era das Adições

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A história das civilizações apresenta indícios de que o ser humano procurava manipular o poder herbário em busca da alteração da consciência e do estado emocional, no intuito de dar vazão aos sentimentos e demandas internas despertadas pelo viver. No entanto, nos últimos anos, o abuso de drogas vem sendo tratado como um grave problema social e de saúde pública, devido às suas consequências devastadoras para a sociedade. Neste sentido, o recrudescimento do uso de cocaína/crack e, mais recentemente, do oxi renovou a discussão sobre o impacto do consumo de substâncias como agentes passíveis de gerar violência, impulsividade, descontrole e agressividade dirigida a si e/ou a terceiros. Ademais, para além dos indicadores sociais alarmantes, indivíduos com comportamentos aditivos ainda podem apresentar agravos importantes em múltiplos domínios vitais, como qualidade de vida, moradia, desempenho laboral e escolar, e manutenção satisfatória de vínculos afetivos e sociais. Portanto, é de suma importância que a integração dos múltiplos aspectos envolvidos no transtorno por uso de substâncias psicoativas (TUSP) possa ser melhor compreendida e aprofundada. Neste contexto, torna-se indispensável abranger abordagens que abarquem as diversas dimensões de funcionamento social e relacional, sob uma ótica micro e macroscópica: do indivíduo consigo mesmo – suas relações familiares, índices de violência e aspectos da sexualidade – e, igualmente, com a sociedade e seus representantes institucionais – sua capacidade laboral, religiosidade, acesso a recursos de tratamento e sua relação com o sistema de saúde.

Reconhecidamente, há um alto índice de pacientes dependentes químicos com o diagnóstico concomitante de transtorno de personalidade borderline (TPB), ou, no mínimo, com traços característicos desse tipo de personalidade e, muitas vezes, encontram uma forma de redução do seu sofrimento emocional no uso de substâncias psicoativas (Beck et al., 2004). Além disso, esses indivíduos possuem um repertório comportamental mais restrito e desadaptativo, utilizando estratégias inefetivas de enfrentamento no caso de se depararem com situações potencialmente lesivas, o que aumenta o risco de recaída quanto ao uso de substâncias psicoativas (Verheul, 2001). Assim sendo, uma das abordagens terapêuticas disponíveis atualmente para tratamento deste agravo de saúde mental é a Terapia Comportamental Dialética (DBT), a partir da qual o objetivo terapêutico é ampliado para além da redução de problemas comportamentais ou da oferta de cuidados paliativos, promovendo objetivos opostos de mudança e aceitação, onde o terapeuta assume uma postura dialética: por um lado, aceita a dor emocional (em vez de tentar mudar isso) e, por outro, procura modificar os antecedentes do estresse e a maneira pela qual o paciente lida com as próprias emoções (Linehan et al., 2009). Ainda assim, cabe lembrar que essa abordagem terapêutica não se limita apenas a indivíduos que apresentam comportamentos aditivos e desregulação emocional concomitantemente, podendo ser ampliada mesmo para pacientes com TUSP exclusivamente, sem TPB associado. Anteriormente, diversos textos apresentaram os preceitos da DBT e podem ser consultados nessa coluna (p. ex., históricoteoria biossocial, aspectos teórico-práticos dessa abordagem).

A DBT estimula uma ação imediata (a curto prazo) e permanente (a longo prazo) em direção à abstinência, de forma a promover a mudança quanto ao uso de drogas, e, ao mesmo tempo, considera que a recaída poderá ocorrer sem que o paciente ou a terapia possam ser considerados falhos no alcance do resultado pretendido. Essa primeira abordagem dialética, portanto, envolve a insistência pela abstinência total, sem um julgamento invalidante da recaída, incluindo técnicas para reduzir os perigos do excesso de dosagem, infecção e outras consequências adversas, o que está em consonância com a abordagem de redução de danos. Aceita, portanto, a recaída, com o foco destinado à mudança comportamental (Linehan et al., 1999). É recomendado que o terapeuta comunique ao paciente a expectativa de abstinência na primeira sessão. Ela pode parecer fora de alcance e, nesse caso, o terapeuta incentiva o paciente a se comprometer com o tempo de abstinência que ele próprio considera possível atingir. No fim desse período, o paciente renova o compromisso para um intervalo maior e, em última análise, ele atinge a abstinência estável a longo prazo, reunindo sucessivos períodos livres do uso de drogas.

Uma segunda estratégia de abstinência ensina aos pacientes a habilidade comportamental de antecipar potenciais pistas dos próximos momentos. Ensina, então, a preparar de forma pró-ativa respostas a situações de alto risco, que, de outro modo, poderiam pôr em perigo a abstinência. Além disso, pressiona o paciente a restringir as situações de risco para usar drogas associadas a seu antigo estilo de vida, estimulando-o, por exemplo, a obter um novo número de telefone, a contar aos amigos que abusam de drogas que interrompeu esse uso e a jogar fora objetos relacionados ao abuso de substâncias. O terapeuta orienta o paciente a fazer uma análise comportamental dos eventos que levaram ao uso de drogas, investigando todas as possíveis fontes de aprendizado e de aplicação para evitar futuras situações de risco de recaída, o que chamamos de “mapa cognitivo da recaída”. Cabe destacar que o estado de acolhimento e aceitação das suas dificuldades pode ser particularmente importante para os indivíduos que sofrem de TPB e dependência química, dada sua suscetibilidade à emoção desregulada e ao sentimento de abandono (Dimeff & Linehan, 2008).

Finalmente, gostaria de salientar dois aspectos extremamente importantes que fazem parte do tratamento do TUSP e que, em certa medida, guardam algumas semelhanças com a DBT. O primeiro deles é a filosofia do “Programa 12 Passos”, que acredita que a abstinência de drogas ou álcool não é suficiente, sendo também necessárias as mudanças em diferentes contextos de vida do indivíduo como forma de capacitação global para o enfrentamento das situações reconhecidamente aversivas. Tenho a impressão de que essa crença é consistente com a conceitualização fundamental e coexistente da DBT de aceitação e mudança. O segundo aspecto terapêutico corresponde à participação nos grupos de Alcoólicos Anônimos (AA), cuja filosofia precípua é “viver em recuperação um dia de cada vez”, muito semelhante à habilidade central de Mindfulness da DBT, que ensina os indivíduos como experimentar mais plenamente o momento presente, de forma intencional e não julgadora, enquanto se concentram menos em experiências dolorosas do passado ou nas possibilidades assustadoras no futuro.

REFERÊNCIAS

Beck, A. T., Freeman, A., & Davis, D. D. (2004). Terapia cognitiva dos transtornos da personalidade. Porto Alegre: Artmed.

Dimeff, L. A., & Linehan, M. M. (2008). Dialectical behavior therapy for substance abusers. Addiction Science & Clinical Practice, 4(2), 39-47.

Linehan, M. M., Schmidt, H. 3rd, Dimeff, L. A., Craft, J. C., Kanter, J., & Comtois, K. A. (1999). Dialectical behavior therapy for patients with borderline personality disorder and drug-dependence. American Journal on Addictions, 8(4), 279-292.

Linehan, M. M., Lynch, T. R., Hamed, M., Korslund, K. E., & Rosenthal, M. Z. (2009). Preliminary Outcome of a Randomized Controlled Trial of DBT vs. Drug Counseling for Opiate-Dependent BDP Men and Woman. New York: Association for Behavioral and Cognitive Therapies Annual Meeting.

Verheul, R. (2001). Co-morbidity of personality disorders in individuals with substance use disorders. European Psychiatry, 16(5), 274-282.

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