A adaptação da Terapia Comportamental Dialética (DBT) para a Bulimia e Compulsão alimentar

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A terapia comportamental dialética (DBT), é uma psicoterapia de base comportamental, desenvolvida para o tratamento de pacientes graves, complexos e cronicamente suicida. Como as definições e pressupostos dessa abordagem foram descritas de forma brilhante por diversos colegas, irei focar nas adaptações e modificações realizadas no tratamento de pacientes com transtornos alimentares.

A DBT adaptada para Bulimia Nervosa (BN) e o Transtorno da Compulsão alimentar (TCA), é focada na regulação emocional desses pacientes, pois comer de forma compulsiva e ter métodos compensatórios, é a forma que os pacientes tem para regular, aliviar, modificar e/ou se esquivar de suas emoções (Safer, Telch e Chen, 2009). Existem diversos estudos descrevendo o papel das emoções e a sua relação com os episódios de compulsão alimentar e métodos compensatórios, que consolidam a importância de trabalhar as emoções dessa população (Polivy & Herman, 1993; Masheb & Grilo, 2006).

Recentemente, o DSM-5 classificou, possíveis fatores que podem anteceder os episódios de compulsão alimentar na BN e no TCA, entre eles, estão: o afeto negativo, estresse interpessoal, restrições dietéticas, sentimentos negativos relacionados ao corpo/peso e o tédio (APA, 2013).

A Bulimia Nervosa (BN) e o Transtorno da Compulsão alimentar (TCA), são transtornos alimentares distintos, porém apresentam características em comum, como episódios de compulsão alimentar recorrente e uma personalidade do tipo impulsiva, que acaba contribuindo para a perda de controle na ingestão dos alimentos. Pacientes com TCA, não se envolvem em comportamentos compensatórios como vômitos auto induzidos, exercícios físico excessivo, uso abusivo de diuréticos/laxantes e restrição alimentar; sendo esses os sintomas da Bulimia e Anorexia.

A proposta desse tratamento desenvolvida pela Dra. Debra safer da Universidade de Stanford, é ensinar um conjunto de habilidades (mindfulness, mindfuleating, regulação emocional e tolerância ao estresse) para que os pacientes possam variar no comportamento de alivio de suas tensões/emoções, sem precisar recorrer a comportamentos auto-destrutivos e construir uma vida que valha a pena ser vivida (Safer, Telch e Chen, 2009).

Habilidades Mindfulness

Ter uma postura não julgadora relacionada ao seu peso/corpo;

Não se contaminar e/ou ruminar pensamentos para perda de peso e/ou comer compulsivo;

Desenvolver auto-compaixão relacionado ao corpo/peso;

Tirar o foco de atenção destinado a comida;

Observar os sinais de fome;

Observar os sinais de saciedade ao comer;

 

Habilidades de Mindful Eating

Manter o foco de atenção quando estiver comendo, reduzindo assim, o comer excessivo, comer desatento e o comer emocional;

Aumentar a conexão com os mecanismos de fome e saciedade;

Desenvolver uma postura não julgadora relacionada a alimentos que os pacientes acham que podem fazê-los engordar;

Evitando qualquer tipo de restrição;

Resgatar o controle quando se estiver comendo, não se esquivando de alimentos ditos perigosos como: chocolate, bolos e doces.

Demonstrar para os pacientes que eles podem comer de tudo sem precisar fazer dieta, desde que respeitem seus sinais de fome e saciedade, pois privação excessiva gera compulsão alimentar nessa população.

 

Habilidades de Regulação Emocional

Não se contaminar pela fome emocional;

Conseguir regular suas emoções sem ser através da compulsão ou vômitos;

Conseguir expressar suas emoções;

Conseguir modificar suas emoções;

Desenvolver emoções positivas.

 

Habilidade de Tolerância ao estresse

Tolerar emoções avassaladoras sem se engajar em métodos compensatórios;

Aceitar suas emoções sem julgamentos;

Melhorar o momento;

Tranquilizar os cinco sentidos para variar o alivio;

Distrai-se da fissura/vontade de ter compulsão e/ou vomitar.

Nessa versão de tratamento, os profissionais omitiram o módulo de Efetividade interpessoal, justificando que não tinham tempo suficiente para implementá-lo no tratamento, sendo na minha opinião, uma grande perda para a melhora a longo prazo desses pacientes. Principalmente, pois essa pesquisa se transformou no único manual de adaptação da DBT para o Transtorno da Compulsão Alimentar e Bulimia, chamado “Dialectical Behavioral Therapy for Binge Eating and Bulimia”. Porém, a maioria dos estudos controlados da DBT aplicado aos transtornos alimentares, fizeram adaptações de módulos a serem implementados, dando preferência para as habilidades que achavam ser mais importantes de acordo com a condição do financiamento da pesquisa, tempo de pesquisa, gravidade dos pacientes e estrutura do ambiente (ambulatorial ou internação). Enfim, realmente é muita coisa para um único post, nos próximos tentarei falar sobre os dados empíricos dessas adaptações e sobre o novo modelo de DBT aplicado a anorexia, chamado “Radically Open Dialectical Behavioral Therapy (RO-DBT)”, que muda grande parte de sua estrutura de tratamento, focando especificamente no controle excessivo desses pacientes e criando um conjunto de habilidades para flexibilizar a rigidez e o perfeccionismo clinico que eles apresentam.

 

Referências bibliográficas

American Psychiatric Association (APA). (2014). Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders. 5th ed. Washington DC.

Safer, D. L., Telch, C. F., & Chen, E. Y. (2009). Dialectical behavior therapy for binge eating and bulimia. Guilford Press.

Polivy, J., & Herman, C. (1993). Etiology of binge eating: Psychological mechanisms. In C. G. Fairburn & G. T. Wilson (Eds.), Binge eating: Nature, assessment, and treatment (pp. 173– 205). New York: Guilford Press.

Masheb, R. M., & Grilo, C. M. (2006). Emotional overeating and its associations with eating disorder psychopathology among overweight patients with binge eating disorder. International Journal of Eating Disorders, 39, 141– 146

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Psicólogo do Programa de Transtornos Alimentares do Instituto de Psiquiatria (AMBULIM/HC) da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo. Formação em Terapia Comportamental Dialética (DBT) em andamento, pelo The Linehan Institute and Behavioral Tech, Washington - EUA. Treinamento em Terapia Comportamental Dialética (DBT) aplicado ao Transtorno de Estresse Pós-Traumático (TEPT), ministrado pelo PhD. Martin Bohus da Universidade de Heidelberg, Mannheim - Alemanha. Coordenador dos Grupos de Treino das Habilidades Sociais do AMBULIM IPq HC FMUSP e Enfermaria do Comportamento Alimentar - ECAL IPq HC FMUSP.
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