Autismo e Comorbidades – Transtorno Opositor Desafiador

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Outra comorbidade que pode ser observada em casos de Transtorno do Espectro do Autismo é o TOD (Transtorno Opositor Desafiador). Segundo Teixeira (2015) este transtorno é definido por padrões persistentes de comportamentos negativistas, hostis, desafiadores e desobedientes observados nas interações sociais da criança com adultos e professores (figuras de autoridade) e, também, com seus pares.

Este diagnóstico frequentemente precede o desenvolvimento do Transtorno de Conduta, uso abusivo de drogas e comportamento delinquencial.Cerca de 30% das crianças com diagnóstico inicial de Transtorno Opositor Desafiador irão evoluir para o Transtorno de Conduta na adolescência e, naquelas em que o início dos sintomas opositivos e desafiadores foi precoce, antes dos 8 anos de idade, o risco de evolução para o Transtorno de Conduta será muito maior. Quando o TOD não é tratado, a evolução para o Transtorno de Conduta pode ocorrer em até 75% dos casos.Aproximadamente 10% das crianças com TOD, após evoluírem para o Transtorno de Conduta, terão uma evolução para o Transtorno de Personalidade Antissocial (sociopatia), outra condição comportamental gravíssima.

Estudos americanos apontam que 10% das crianças em idade escolar possuem este transtorno. Os sintomas iniciais aparecem entre 6 e 8 anos de idade.O diagnóstico e o tratamento precoces podem exercer um importante papel na prevenção e no manejo desses sintomas. Afinal, no TOD ainda não ocorrem sérias violações de normas sociais ou direitos básicos alheios, como ocorre no Transtorno de Conduta.

A comorbidade mais comum é observada entre o TOD e o TDAH (Transtorno de Déficit de Atenção e Hiperatividade), observada em 50% dos casos. As crianças que possuem esta comorbidade apresentam problemas comportamentais persistentes em sala de aula; posterior fracasso escolar; limitado nível de escolaridade; e desenvolvimento de comportamentos antissociais mais extremos.

O tratamento envolve medicação associada a intervenções comportamentais, que visam reduzir comportamentos indesejáveis e melhorar o desempenho acadêmico. A intervenção comportamental para os comportamentos inadequados (oposição e desobediência) que são o cerne do TOD, deve começar pela Análise Funcional, isto é, identificação das variáveis antecedentes e consequentes que estão mantendo estes comportamentos. Só com base na função do comportamento é que podemos planejar intervenções eficazes.

As variáveis antecedentes são estímulos, situações, condições ou contextos ambientais que evocam o comportamento. As variáveis antecedentes mais comumente observadas nos comportamentos opositores são: demanda para tarefas aversivas ou difíceis; privação de atenção; e alteração sensorial (nos casos de comorbidade com autismo).

As variáveis consequentes, por sua vez, são os estímulos, situações ou condições ambientais produzidas pelo comportamento e que reforçam o comportamento, aumentando a sua probabilidade de ocorrência no futuro. Assim, estas variáveis mantêm os comportamentos ocorrendo. Tendo em vista as variáveis antecedentes citadas acima, as consequências mantenedoras correspondentes seriam: fuga da demanda (reforço negativo, ou seja, o comportamento gera a eliminação da demanda); atenção (reforço positivo, ou seja, o comportamento gera atenção das pessoas ao redor); acesso a itens de interesse (reforço positivo); e sensações físicas prazerosas (reforçamento positivo automático, que é mais observado nos casos de autismo).

É sempre muito mais indicado agir na prevenção destes comportamentos do que no redirecionamento, ou seja, devemos buscar identificar e manejar as variáveis antecedentes para tais comportamentos nem chegarem a acontecer. Afinal, depois que já aconteceram é muito difícil evitar o reforçamento, que aumenta a frequência destas respostas.

Se a função do comportamento é obter atenção ou obter itens tangíveis (comportamentos mantidos por reforçamento positivo), uma das formas de prevenir é diminuir a privação de atenção ou do item tangível, apresentando as consequências que mantinham o comportamento de tempos em tempos de forma não contingente (reforço não contingente). Por exemplo, pode-se dar atenção para a criança em esquema de intervalo fixo (em intervalos fixos de tempo), não contingente ao comportamento inadequado. O objetivo deste procedimento é diminuir a necessidade da criança por este estímulo, prevenindo a emissão de comportamentos inadequados para obtê-los. Além disso, na hora em que acontecer o comportamento inadequado a atenção ou item tangível (identificado como mantenedor do comportamento) não deve ser disponibilizado (extinção).

No caso de comportamentos mantidos por reforçamento negativo (fuga de demanda) a prevenção consiste em eliminar as características aversivas da tarefa ou situação social que tem gerado a fuga. Por exemplo, pode-se fornecer um meio alternativo para a criança realizar as tarefas aversivas (Ex.: fazer atividades acadêmicas no computador); dar tempo extra para as atividades; permitir breves intervalos entre as atividades contingentes a um pedido adequado; promover contingências para o comportamento apropriado incompatível com o comportamento inadequado; posicionar a criança sentada próxima do professor, para que este possa prevenir comportamentos inadequados, dar dicas e reforçar comportamentos adequados. Os pais devem ser treinados a fornecer ajuda e apoio nas atividades mais difíceis para a criança, bem como fazer correções e intercalar atividades difíceis e aversivas com atividades fáceis e mais motivadoras.

O comportamento opositor é evocado pela demanda, ou seja, frente a uma demanda clara a criança se opõe e inicia os comportamentos inadequados (birras, autolesões, agressões, etc.). Se eliminarmos esta variável antecedente (demanda), os comportamentos opositores tenderão a diminuir.Para isso, as demandas devem ser camufladas, ou seja, nunca colocadas de forma clara e direta. Por exemplo, uma demanda clara seria “João, vamos tomar banho?”; enquanto a mesma demanda camuflada poderia ser: “João, veja! O McGueen está muito sujo! Vamos dar um banho nele?”. Então, o adulto e a criança levam o carrinho para o chuveiro e começam a brincar de dar banho nele. Aos poucos o adulto começa o banho da criança sem deixar isso claro, sem anunciar que fará isso e, portanto, sem evocar a oposição.

Outra estratégia para prevenir oposição frente a demandas é introduzir a demanda gradualmente até que a criança se adapte a elas e não se oponha mais.Isso pode ser feito de várias formas: 1) começar com demandas simples e ir passando gradualmente para as mais complexas; 2) começar com demandas apenas em atividades reforçadoras e ir passando gradualmente para outras atividades; 3) começar com poucas demandas e gradualmente aumentar a quantidade.

Em casos de fuga de demanda também é importante associar toda e qualquer demanda a estímulos reforçadores. Para a criança que possui comportamento opositor, a demanda é um estímulo aversivo.Se parearmos as demandas a estímulos reforçadores, podemos diminuir esta aversão e até tornar a demanda algo reforçador também.Para isso, sempre que for colocar uma demanda, o adulto deve apresentar estímulos motivadores junto. Por exemplo: pedir que a criança se sente e, ao mesmo tempo, dar um carrinho na mão dela.

Os combinados visuais contribuem para negociar com crianças que se opõem às demandas e para concretizar e sinalizar a relação da demanda com o reforçador.No combinado fica mais claro para a criança o que ela deve fazer e o que ela vai ganhar em seguida. Por exemplo, pode-se mostrar uma imagem da criança fazendo a lição de casa seguida de uma seta e da imagem da criança brincando. Com este apoio visual o adulto explica que primeiro ela fará a lição e, depois, poderá brincar.

O procedimento chamado de DRO (reforçamento diferencial de outro comportamento) também é bastante utilizado para controlar comportamentos de oposição. O objetivo é eliminar as consequências que mantêm o comportamento inadequado (impedir a fuga da tarefa e reduzir a atenção dos pares e professores após comportamentos inadequados), e liberar as mesmas consequências a comportamentos mais adequados incompatíveis com o disruptivo. O adulto deve fornecer reforço mais consistente e frequente (elogios, pontos, acesso a itens tangíveis, etc.) para os comportamentos adequados (executar as tarefas, interagir adequadamente, etc.), principalmente durante momentos de conflito da rotina, como, por exemplo: lição de casa, refeições, atividades de vida diária, passeios, etc.; e redirecionar comportamentos inadequados, guiando a atenção da criança de volta para a tarefa.

Com crianças mais velhas e com bom desempenho cognitivo pode-se propor que a própria criança avalie seus comportamentos inadequados. Por exemplo, numa escala de 0 (inaceitável) a 5 (excelente) ela deve pontuar como se comportou em determinada situação. Neste procedimento deve-se reforçar (com elogios, pontos, etc.) a precisão na avaliação e os baixos níveis de comportamento inadequado.O adulto deve apresentar um cartão de auto-avaliação com critérios específicos para cada classificação.A auto-avaliação da criança é comparada com a avaliação do adulto.Quanto mais semelhante estiver a auto-avaliação da criança em comparação com a avaliação do adulto, mais pontos a criança ganha.Os pontos acumulados devem ser trocados por reforçadores tangíveis.

Fisher et al. (1996) utilizaram um procedimento de atenção não contingente para diminuir respostas destrutivas de um menino de 4 anos de idade com autismo e transtorno opositor desafiador. Este procedimento foi aplicado após uma análise funcional que detectou que a atenção social na forma de repreensões verbais sobre o comportamento inadequado mantinha as respostas destrutivas. Os autores concluíram que falar sobre o comportamento inadequado aumenta sua frequência; e que a atenção não contingente, em esquema de intervalo fixo ou variável, reduz a frequência de comportamentos inadequados mantidos por atenção sem os picos de resposta da extinção.

Referências Bibliográficas:

Fisher, W. W., Ninness, H. A. C., Piazza, C. C. & Owen-Deschryver, J. S. (1996). On the reinforcing effects of the content of verbal  attention. Journal of Applied Behavior Analysis, 29 (2), 235-238.

Teixeira, G. (2015).O Reizinho da casaManual para pais de crianças opositivas, desafiadoras e desobedientes. Rio de Janeiro: Ed. BestSelle

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2 COMENTÁRIOS

  1. Trabalho com educação especial em escola regular e tenho um aluno com laudo de autismo que acredito ter TOD, muito difícil manejar a situação, lendo esse artigo pensei em várias estratégias.

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