Alvos secundários como consequência dos ambientes invalidantes – Luto Inibido X Crises Implacáveis

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APAGAR INCÊNDIOS E ENXUGAR GELO – AS CRÔNICAS DE GELO E FOGO NA DBT:

john-snow_simpsons

Trabalhar com pacientes com desregulação emocional pode produzir diversas sensações desanimadoras para terapeutas preocupados com resultados. Expressões como “sinto-me enxugando gelo com esse paciente” ou “estou constantemente apagando incêndios com o meu cliente” são frases comuns em ambientes de supervisão e consultoria.

Nas conversas sobre os dilemas dialéticos do luto inibido X crises implacáveis é como se estivéssemos falando de situações nas quais em que por horas o terapeuta deve apagar o incêndio na vila por onde um dragão passou, ou até mesmo se deparar com uma grande muralha de gelo. Obstáculos assim podem se transformar em uma jornada que causa grande exaustão. Vamos imaginar alguns cenários:

Cenário número um: O jovem terapeuta, após revisar exaustivamente a literatura sobre os problemas que envolvem sua paciente, traça detalhadamente um curso para tratar determinada dificuldade em uma hierarquia cuidadosamente pensada. Vai animado para a sessão, quando, de repente, a paciente traz um novo problema, ainda mais urgente. Ocorreu uma briga muito feia com seu cônjuge,

Cenário número dois: o paciente está contando sobre seu histórico de vida,  em seu relato há fatos muito marcantes como grande abuso físico e emocional, mas com uma expressão facial, um tom e inflexão de voz semelhante a como se estivesse contando que foi na padaria nova de sua rua e experimentou um bolo de aipim bem decente. É como se o paciente estivesse simplesmente desconectado das verdadeiras emoções que aquelas memórias carregam. Em tal cenário podemos nos questionar ”será que ele está melhor em relação a estas lembranças? ”.

Nestes dois cenários encontramos dois exemplos destes dilemas dialéticos mencionados anteriormente. Nos textos anteriores Julia Schäfer e Débora Finckler dissertaram sobre outros dilemas dialéticos: vulnerabilidade emocional versus auto invalidação e passividade ativa versus competência aparente. Recomendo que façam a leitura deles para maior aprofundamento sobre os temas.

A partir de agora gostaria de discutir dois tópicos: 1) o conceito de crises implacáveis e luto inibido e 2) o consequências que isso tem na prática terapêutica.

CRISES IMPLACÁVEIS: este conceito faz referência à tendência dos pacientes com desregulação emocional de “gerar” e serem controlados por eventos aversivos de maneira frequente. O estresse crônico faz parte do dia a dia destas pessoas, o que torna compreensível a perturbação na capacidade que possuem de tolerar o mal-estar.  Pacientes nesta situação acabam desenvolvendo comportamentos extremos para lidar com as crises, comportamentos estes, que acabam produzindo novas crises em um círculo vicioso (Linehan, 2010; Dornelles & Alano, 2016).

LUTO INIBIDO: crises de qualquer tipo envolvem algum grau de “perda”. Podemos citar exemplos concretos, como a perda de um ente querido ou emprego, mas também observamos as “perdas psicológicas”, como as perdas de previsibilidade ou controle quando há mudanças bruscas no ambiente. Pacientes com longo histórico de perdas e traumas podem adquirir um padrão evitativo para não entrarem em contato direto com suas experiências internas. Esta estratégia pode produzir um alivio a curto prazo, mas a longo prazo, pode exacerbar o efeito das situações estressantes em um continuo ciclo da sensação de perda (Linehan, 2010; Dornelles & Alano, 2016). 

ALVOS SECUNDÁRIOS E O FOCO NA PSICOTERAPIA:

Antes de mencionar os alvos secundários quero fazer uma breve menção aos alvos primários de psicoterapia:

Os alvos primários são hierarquias terapêuticas que estão praticamente gravadas a ferro e fogo na cabeça de um terapeuta comportamental dialético. Como por exemplo, trabalhar primeiro os comportamentos que coloquem em risco a vida do paciente, pois afinal não temos nenhum estudo que mostre que a DBT é eficaz com pacientes mortos (Linehan, 2010). Em seguida temos os comportamentos que interferem na terapia, como atrasos, faltas que diminuem o tempo em que se podem resolver problemas e ensinar habilidades e comportamentos tanto do terapeuta quanto do paciente que desmotivem um ou outro no processo terapêutico. Uma dupla desmotivada certamente compromete resultados. E, na sequência, comportamentos que interfiram na qualidade de vida dos pacientes.

Ok, parece tudo certo, mas e quando um comportamento de inibição emocional acontece no meio da sessão (alvo secundário) e barra o objetivo de discutir um comportamento de suicídio (alvo primário)? Caso este esteja funcionalmente relacionado ao comportamento primário, eis o momento de resolver este dilema dialético, pois sem ele não conseguimos atingir nosso alvo primário.

Retirar o padrão evitativo do paciente para com suas experiências internas exigem um certo cuidado, afinal de contas, é compreensível que um paciente com um histórico em fracassos para lidar com suas emoções tente inibi-las como estratégia para fugir de uma crise. Com isso, nosso dilema dialético como terapeutas é auxiliar o paciente a “passar” pelos estágios de luto e oferecer habilidades para isso.

Se retomarmos o primeiro cenário citado acima, no qual o terapeuta está com dificuldades de manter o foco por uma série de crises vindas em sequência, podemos dizer que um alvo interessante é a aprendizagem de habilidades de sobrevivência a crise. Quando estava criando seu tratamento em DBT, Marsha Linehan, assim como eu e você, também questionou suas habilidades de terapeuta comportamental. E sua solução foi o módulo de treinamento de habilidades, ou seja, um outro dia a paciente receberia ferramentas suficientes para que pudesse apagar seus próprios incêndios e o terapeuta pudesse manter o foco em suas hierarquias de metas.

Para a maioria dos terapeutas que trabalham com pacientes com desregulação emocional os dilemas dialéticos podem parecer, a primeira vista teóricos demais. Claro que protocolos para lidar com as crises e de “o quê fazer” são extremamente uteis na prática clínica, já que no final das contas é preciso saber que arma uso contra o dragão. Entretanto, é importante observarmos estes são alvos secundários, que talvez sejam as pedras no caminho dos alvos primários. Afinal, tudo o que um terapeuta baseado em evidências quer são resultados de melhoras em nossos pacientes e não uma história épica cheia de tramas cujo o autor recusa-se a dar o final (sim, George R.R Martin, essa foi para você).

 

REFERÊNCIAS:

  • Linehan, M. M. (2010). Terapia Cognitivo-Comportamental Para o Transtorno da Personalidade Borderline. Porto Alegre: Artmed.
  • Dornelles, V. G., & Alano, D. (2016). Terapia Comportamental Dialética. In: Federação Brasileira de Terapias Cognitivas, Neufeld, C. B., Falcone, E. M. O., & Rangé, B. (Orgs). PROCOGNITIVA Programa de Atualização em Terapia Cognitivo Comportamental: Ciclo 3. (pp 9-51). Porto Alegre: Artmed Panamericana (Sistema de Educação Continuada a Distância), v.1.

 

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