Sim, eu tenho medo da punição na clínica

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“Sim. Eu tenho medo da punição na clínica”
Nossos clientes apresentam em seus repertórios diversos comportamentos que resultam em estímulos aversivos, no não reforçamento, no reforçamento infrequente e de baixa magnitude. Tais comportamentos estão intimamente relacionados às queixas que os motivam a vir à terapia. Diversos nomes são atribuídos a eles, tais como comportamentos problema, desajustados, desadaptados, disfuncionais, patológicos entre outros. Esses rótulos, de acordo com a Psicoterapia Comportamental Pragmática (PCP), são questionáveis, na medida em que, ou trazem um juízo de valor por parte do terapeuta ou contrariam a pressuposição behaviorista radical de que todo comportamento tem uma ou mais funções adaptativas ou de ajustamento (Medeiros & Medeiros, 2012). O termo utilizado para designá-los na PCP é apenas uma referência ao papel que exercem nos objetivos terapêuticos. Nós os chamamos de “comportamentos a enfraquecer”, deixando claro que essa classificação se dá com base na análise funcional prévia feita pelo terapeuta. Presume-se que a mesma seja feita com base nos conhecimentos teóricos e práticos em Análise Clínica do Comportamento, almejando-se minimizar as influências de fatores pessoais do terapeuta como o que se chama na linguagem cotidiana de valores pessoais. Todavia, independentemente do nome dado a eles, é praticamente consenso que algo deve ser feito para diminuir a sua frequência de ocorrência. Quando se pensa em redução na frequência de um dado comportamento, uma das primeiras medidas utilizadas é o uso da punição (Sidman, 1989/1995).
            Sem dúvida, a punição, definida como o procedimento que estabelece a adição de estímulos aversivos ou a retirada de estímulos reforçadores como consequências de um dado comportamento, foi e vem sendo utilizada pelas pessoas para enfraquecerem os comportamentos umas das outras desde o início da humanidade (Sidman, 1989/1995). Não há a necessidade de ser analista do comportamento para intervir de diversas maneiras sobre o comportamento humano, dentre essas intervenções, o leigo utiliza com muita frequência de punição. Nós, seres humanos, batemos, criticamos, repreendemos, colocamos de castigo, excluímos do Facebook, bloqueamos no Whats App, ficamos de mal entre outros. O fazemos com duas funções primordiais: 1) a primeira seria a de enfraquecer comportamentos de outras pessoas que nos foram aversivos de algum modo; 2) O dano ou sofrimento da pessoa que se comportou de modo aversivo para nós reforça o nosso comportamento de punir (Skinner, 1953/1994).

            Exemplos disso são inúmeros: uma criança correndo e gritando pela sala enquanto o pai tenta assistir a um jogo de futebol é surrada por ele. Rapidamente os comportamentos de correr e gritar são suprimidos pela surra e o pai pode assistir ao jogo sossegadamente. Ao mesmo tempo, é muito provável que a criança chore e fique quieta num canto por algum tempo. As principais razões que tornam o uso de punição como forma de enfraquecer um dado comportamento tentador são a imediaticidade do efeito supressor e a sua facilidade de aplicação (Ferster, Culbertson & Perrot-Boren, 1968/1978). Os procedimentos alternativos à punição como a extinção, por exemplo, demoram a produzir efeito pelo número de respostas não reforçadas que precisam ser emitidas até que a frequência se aproxime de zero (Moreira & Medeiros, 2007). É muito provável que o jogo de futebol acabe antes que a criança pare de correr e gritar. Fora isso, é necessário identificar qual reforçador mantém o comportamento a enfraquecer e nem sempre é possível suspender o reforçamento, como é o caso do efeito de drogas sobre o comportamento de ingeri-las, por exemplo. Outros procedimentos utilizados no lugar da punição, tais como o reforçamento de comportamentos alternativos aos punidos, envolvem diversas tarefas nem sempre fáceis de executar, como a identificação do estímulo reforçador que mantem o comportamento a enfraquecer, a identificação de reforçadores de alto valor para serem tornados contingentes aos comportamentos alternativos, especificação de quais comportamentos alternativos devem ser fortalecidos e arranjo das novas contingências arbitrárias de reforçamento (Moreira & Medeiros, 2007). Em outras palavras, quaisquer das alternativas à punição resultariam na impossibilidade de o pai assistir ao seu jogo sossegado.
            A despeito das vantagens do uso da punição como forma de enfraquecer comportamentos específicos, seu uso é desaconselhado dentro e fora da Análise do Comportamento (Skinner, 1953/1994; Sidman, 1989/1995). Os seus efeitos colaterais já foram extensamente discutidos em Análise do Comportamento, os quais, principalmente ao se analisar as consequências para quem pune e para quem tem seus comportamentos punidos em longo prazo, se sobrepõem às suas vantagens. A despeito disso, em Análise do Comportamento Aplicada, são comuns relatos de casos em que foram empregados procedimentos com a aplicação de estímulos punitivos contingentes aos comportamentos a enfraquecer. Ademais, nós terapeutas analítico-comportamentais, não só pelo nosso histórico de modificadores de comportamento, somos vistos por psicólogos de outras abordagens e por leigos como punitivos. Acredito que essa imagem decorra do fato de que a punição é, realmente, um procedimento corriqueiro dentro de consultórios de terapeutas analítico-comportamentais, conforme observado empiricamente em estudo realizado por Falcão (2011). Sua pesquisa analisou 15 estudos de caso atendidos com orientação analítico-comportamental publicados na literatura nacional contendo diálogos entre terapeuta e cliente. Falcão observou que, em 55% dos diálogos analisados, o terapeuta emitiu alguma verbalização punitiva. De todas as intervenções contabilizadas, como fazer perguntas, reforçar, emitir regras entre outras, a punição ocorreu em 10% das vezes do total de falas do terapeuta.
Uma das características principais de PCP é justamente se opor ao uso do controle aversivo, mais especificamente, da punição como forma intervenção sobre comportamentos a enfraquecer (Medeiros & Medeiros, 2012). Esse texto se destina justamente a discutir as razões pelas quais nos opomos ao uso do controle aversivo.
            Em primeiro lugar, boa parte dos comportamentos a enfraquecer decorre de um histórico de controle aversivo (Medeiros, 2002). Muitos dos comportamentos a enfraquecer dos clientes são, na real
idade, respostas de esquiva. Por exemplo, um homem que passa duas horas num bar todos os dias antes de voltar para casa, pode fazê-lo com a função de permanecer menos tempo em casa. A sua casa pode ser repleta de estímulos aversivos que reforçam negativamente o comportamento de ir ao bar todos os dias. Provavelmente, a adversidade decorre das relações com a sua esposa e seus filhos. Por mais que as idas ao bar possam ser elencadas como um comportamento a enfraquecer porque provavelmente implica em mais estímulos aversivos na relação com a esposa, o uso da punição para a diminuição de sua frequência parece um contrassenso. Muitas pessoas já punem esse comportamento. Que diferença fará o terapeuta ser mais uma pessoa a fazê-lo? Na realidade, é provável que o cliente passe a emitir respostas de esquiva em relação ao próprio terapeuta, como faltas, relatos distorcidos e o abandono da terapia. Não faz muito sentido alguém pagar caro para receber broncas.
            Em segundo lugar, e certamente relacionado com o primeiro, o controle aversivo tem implicações importantes quanto à relação terapeuta-cliente. Moreira e Medeiros (2007) listam três subprodutos do controle aversivo nos ajudam a entender como isso se dá. O primeiro deles diz respeito às funções eliciadoras dos estímulos aversivos condicionados comuns nas intervenções punitivas do terapeuta. Repreensões e críticas, por provavelmente terem sido emparelhadas com outros estímulos punitivos primários ou secundários no passado, eliciam respostas emocionais condicionadas aversivas, descritas cotidianamente como medo, ansiedade, raiva, culpa, vergonha etc. O consultório e, principalmente, a figura do terapeuta, que é o agente punidor, serão emparelhados com estes estímulos aversivos. Logo, podem passar a eliciar respostas emocionais condicionadas similares. O cliente pode passar a sentir-se mal na presença do terapeuta, o que aumentaria a probabilidade de respostas de esquiva como atrasos e ao abandono da terapia. Não há razões para supor que o cliente sentir medo, raiva, ansiedade e vergonha na presença do terapeuta contribuam para o sucesso do tratamento. O segundo subproduto refere-se ao fato de que a apresentação do estímulo aversivo não suprime apenas o comportamento punido, mas outros comportamentos que ocorreram próximos temporalmente à sua apresentação. O cliente emite diversos comportamentos durante a sessão: relata eventos, responde às perguntas do terapeuta, pensa sobre o que está sendo discutido etc. Quando um desses comportamentos é punido, outros que acabaram de ocorrer podem ter sua frequência afetada pela punição. Desse modo, o cliente, após ter algum de seus comportamentos punido, pode se mostrar pouco cooperativo, ou mesmo, pode permanecer em silêncio pelo resto da sessão. Por fim, alguns comportamentos aumentam de frequência ao impedirem que o comportamento punido volte a ocorrer. Desse modo, esses comportamentos chamados de respostas incompatíveis são negativamente reforçados por evitar a apresentação dos estímulos punitivos contingentes ao comportamento que fora punido no passado. Se o cliente tem seus comportamentos punidos em terapia, pode abandoná-la como forma de evitar emitir os comportamentos que foram punidos pelo terapeuta.
            Em terceiro lugar, o terapeuta não lida apenas com comportamentos que ocorrem na relação terapêutica. Na realidade, a maior parte dos comportamentos alvo ocorre fora da terapia e o acesso a eles se dá exclusivamente pelo relato verbal do cliente. Em decorrência disso, o terapeuta, provavelmente, punirá o relato de um comportamento a enfraquecer e não o comportamento a enfraquecer em si (Medeiros, 2002). A consequência óbvia disso é que os efeitos da punição serão muito maiores sobre o comportamento de relatar do que sobre o comportamento relatado (Medeiros, 2013). Por exemplo, digamos que o terapeuta atenda a uma cliente que relata perder a cabeça com a filha de seis anos lhe aplicando surras periódicas. Caso o terapeuta reprenda a cliente, estará, de fato, punindo o seu comportamento de relatar que bate na filha e não o comportamento de bater na filha em si. Logo, os relatos de bater na filha podem ser enfraquecidos ao invés do comportamento de bater nela. É preferível ter acesso por meio do relato ao comportamento a enfraquecer do que não ter acesso a ele, mesmo ele acontecendo. Em termos mais sucintos, a punição, quando contingente ao relato do cliente, e não ao comportamento relatado, pode suprimir os relatos ou torna-los não correspondentes ao comportamento relatado.
            A oposição ao uso da punição como forma de intervenção terapêutica não implica, em absoluto, que não devemos investigar o controle aversivo empiricamente. Pesquisas sobre o controle aversivo são fundamentais uma vez que este é constantemente utilizado como forma de controle do comportamento nas relações pessoais. Esse texto, só teve como objetivo levar os terapeutas a refletir sobre as consequências de se utilizar a punição como alternativa para diminuir a frequência dos comportamentos a enfraquecer. Obviamente, recomenda-se que críticas a um procedimento devam ser acompanhadas de sugestões de soluções alternativas para o problema. Devido ao limite de extensão da coluna não será possível explorar tais sugestões nessa oportunidade. Em novos textos estas serão discutidas em detalhes.
Referências Bibliográficas
Falcão, J. C. (2011). O que faz o terapeuta analítico-comportamental no consultório? Monografia de conclusão de curso de graduação em Psicologia, Centro Universitário de Brasília – UniCEUB, Brasília, DF.
Ferster, C. B., Culbertson, S., Perot-Boren, M.C.P. (1978). Princípios do Comportamento. São Paulo: HUCITEC. (Trabalho original publicado em 1968).
Medeiros, C. A. & Medeiros, N. N. F. A. (2012). Psicoterapia Comportamental Pragmática: uma terapia comportamental menos diretiva. Em C. V. B. B. Pessoa, C. E. Costa & M. F. Benvenuti. Comportamento em Foco. v. 01. [417-436]. São Paulo: Associação Brasileira de Psicologia e Medicina Comportamental – ABPMC. 
Medeiros, C. A. (2002). Comportamento verbal na terapia analítico-comportamental. Revista Brasileira de Terapia Comportamental e Cognitiva, 4, 105-118. Sidman, M. (1995). Coerção e suas implicações (M. A. Andery&  T. M. Sério, Trads.). Campinas: Editorial Psy II. (Original publicado em 1989).
Medeiros, C.A. (2013). Mentiras, indiretas, desculpas e racionalizações: manipulações e imprecisões do comportamento verbal. Em C. E. Costa, C. R. X. Cançado, D. R. Zamignani & S. R. S. Arrabal-Gil (Orgs.). Comportamento em Foco, v. 02. [157-170]. São Paulo: ABPMC.
Moreira, M. B. & Medeiros, C. A. (2007). Princípios básicos de Análise do Comportamento. Porto Alegre: Artmed.

Skinner, B.F. (1994). Ciência e comportamento humano. Tradução organizada por J. C. Todorov & R. Azzi. São Paulo: Martins Fontes. 9ª ed. (Trabalho original publicado em 1953).
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Carlos Augusto de Medeiros
Graduação em Psicologia pela Universidade de Brasília (1997), mestrado em Psicologia pela Universidade de Brasília (1999) e doutorado em Psicologia pela Universidade de Brasília (2003). Atualmente é professor titular do Centro Universitário de Brasília e Professor e Orientador do Instituto Brasiliense de Análise do Comportamento. Coordenador do Curso de Mestrado em Psicologia do UniCEUB. Tem experiência na área de Psicologia Clínica como terapeuta individual e de casais e como supervisor em nível de graduação e pós-graduação. Apresenta publicações na área de relações de equivalência, comportamento verbal, comportamento governado por regras, relações amorosas, questões conceituais, clínica comportamental, análise comportamental de filmes e princípios de análise do comportamento. Junto com Márcio Borges Moreira, é autor do Livro, Princípios Básicos de Análise do Comportamento.
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