O que acontece quando você tem medo

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    Prezados leitores, 

    No presente texto abordaremos alguns aspectos relativos um tipo de transtorno de ansiedade, a fobia, quadro clínico com que o psicólogo se depara com frequência em sua prática profissional, especialmente os de orientação analítico-comportamental. Exemplificaremos o assunto através um caso fictício, no qual identificaremos as reações fisiológicas e comportamentais decorrentes do encontro de nossa personagem com o objeto ansiogênico. Apesar de ficcional, a história que se segue foi construída sobre relatos reais de queixas clínicas. 
    Cientes das limitações que esse modo de apresentação possui, esclarecemos que o usamos apenas como exemplo dos assuntos que queremos discutir. As explicações e conclusões apresentadas aqui não devem ser utilizadas como modelo e na atuação profissional as relações de contingencias devem ser analisadas caso a caso de forma ampla e com o máximo de informações possíveis. 

    Visita inesperada 

    “Joana chega em sua casa depois de um exaustivo dia de trabalho. Já são um pouco mais de 6 horas da noite e depois de passar mais de uma hora no trânsito tudo o que Joana quer é tomar um banho refrescante e deitar-se um pouco antes de Rodrigo, seu marido, chegar em casa. Ela larga rapidamente a bolsa sobre a escrivaninha, ao lado da cama. Pega o controle da televisão e liga em um canal qualquer enquanto tira os saltos que lhe apertam os pés, o que lhe dá uma profunda sensação de alívio. Depois ela vai até o guarda-roupa e pega, na parte mais alta, uma toalha limpa e cheirosa. Ela vai até o banheiro da suíte para deixar a toalha e ligar o chuveiro antes de voltar ao quarto e trocar a roupa do escritório por uma vestimenta mais leve. No entanto, logo que ela puxa a porta do box ela vê uma criatura monstruosa parada ameaçadoramente no chão de seu banheiro: uma barata. Seu corpo começa a reagir imediatamente àquela visão e um medo crescente toma conta de Joana.” 


    Um olhar sob a pele 
    Quando alguma forma de perigo é percebida, o cérebro envia mensagens aos nervos do Sistema Nervoso Autônomo, que é composto pelas divisões Simpática e Parassimpática. Esse conjunto de nervos se estende paralelamente à toda extensão da coluna vertebral, inervando órgãos, glândulas e músculos lisos. O ramo simpático prepara o corpo para reações de luta ou fuga demandando assim um gasto de energia, enquanto o parassimpático age quando o corpo está em estado de armazenamento de energia. 
    A atividade no Sistema Nervoso Simpático produz diversas reações que preparam o corpo para lutar ou fugir, dentre elas: aumento da frequência dos batimentos cardíacos, direcionamento do sangue para os músculos, aumento da atividade cerebral, broncodilatação, aumento da sudorese e a ativação da glândula supra-renal (liberando adrenalina, que tem efeito vasoconstritor, promove a inibição do trato gastrintestinal e dilatação das pupilas) (Crake e Barlow, 1994). 
    No cérebro, o sistema límbico também está em plena atividade preparando o organismo para o perigo iminente. Neurotransmissores como a Serotonina e a Noradrenalina são liberados nas fendas sinápticas aumentando a atividade do Sistema Nervoso Central. 
    Duas estruturas cerebrais, a amígdala e o hipotálamo, estão intimamente associadas à sensação de medo e ansiedade. Lesões na amígdala têm como consequência, por exemplo, a diminuição da capacidade de sentir medo e a diminuição da emocionalidade. A ação dos neurotransmissores Serotonina e Acido Gama-aminobutirico (GABA), por sua vez, influenciam na geração do medo e na regulação dos níveis de ansiedade. (Batista et al, 2007). 
    Todas as reações aqui descritas são comumente nomeadas como sentimento de medo. Chamaremos de “medo”[1] o conjunto de sensações eliciadas por um estímulo aversivo (condicionado ou incondicionado). O sentimento analisado enquadra-se no paradigma do comportamento respondente, onde um estímulo controla as respostas do organismo, as quais serão maiores tanto quanto maior for a intensidade do estímulo eliciador.
    Quando o medo é decorrente de estímulos específicos presentes no ambiente (como uma barata) e é acompanhado de uma tendência do organismo a evitar ou eliminar o estímulo mencionado, nomeamos esse conjunto de respostas como fobia[2]

    “Joana fica paralisada por alguns segundos, sua expressão é um misto de espanto e horror, até que ela consegue se libertar de seu torpor. Um grito irrompe de sua boca despertando o ser que repousava nos azulejos brancos do banheiro. A barata começa a se mover rapidamente, suas manobras sinuosas e aleatórias despertam um sentimento de ameaça iminente, como se o inseto estivesse pronto para atacar Joana a qualquer momento. Joana dá mais um grito e seu corpo se move instintivamente para trás tentando se afastar da barata, mas a mulher tropeça no próprio passo desajeitado e cai sentada no chão do banheiro. Durante a queda, sua mão escorrega pela parede causando um pequeno corte em um de seus dedos. No entanto, ela não percebe o corte, muito menos a dor causada pelo impacto de seu corpo contra o solo.” 

    A intensificação da sensação de medo é acompanhada pelo aumento do tônus simpático, acarretando a liberação de noradrenalina no sangue através das terminações dos nervos simpáticos. Também ocorre a liberação do hormônio adrenocorticotrófico (ACTH) pela Hipófise anterior, de glicocorticóides e adrenalina pela supra-renal e de vasopressina pela Hipófise posterior. 
    As glândulas supra-renais são estruturas localizadas sobre os rins (um para cada rim). É dividida em córtex, camada mais externa da supra-renal e medula, camada interna. A medula produz adrenalina e o córtex produz o cortisol, este último conhecido como “hormônio do estresse” e que, juntamente com a adrenalina prepara o corpo para o enfrentamento de situações extremas (Izquierdo, 2011). 
    Em uma situação de medo, o nível destas substâncias na corrente sanguínea é bastante elevado. O corpo fica assim preparado para desempenhar uma atividade intensa (como correr ou lutar), inibindo, inclusive, sensações que podem atrapalhar esse desempenho, como a dor por exemplo. 

    “Apesar de não estar sentindo nenhuma dor, Joana grita mais uma vez e usa suas mãos, pés e pernas para se arrastar para o mais longe possível do box. Tudo o que Joana quer é se afastar daquela animal que ela julga imundo, fazer com ele desapareça, suma, morra…” 

    E do lado de fora … 
    Destacamos, até o momento, os componentes respondentes da fobia. Entretanto, outro conjunto de respostas controladas pelas mudanças que produzem no ambiente também são emitidas, quase que imediatamente após o surgimento do estímulo aversivo. Os componentes operantes da fobia incluem todas as ações que visam eliminar o estímulo aversivo do ambiente. 
    As respostas operantes são selecionadas e mantidas pela efetividade que possuem em eliminar a estimulação aversiva presente no ambiente. Desta forma, uma classe de respostas que chamaremos de “fuga” é reforçada negativamente. No caso de Joana, consideraremos o “gritar” e o “afastar-se”[3]
    Já que essas respostas são selecionadas e mantidas pela efetividade que possuem em suspender o estímulo Aversivo suas topografias terão a marca do processo de Seleção por Consequências. 
    Em um ambiente de laboratório (como uma câmara experimental) é possível controlar a disposição das variáveis as quais um organismo está submetido de forma a garantir que determinadas respostas tenham sempre as mesmas conseqüências. A este tipo de condição chamamos à que o sujeito está submetido dá-se o nome de Esquema de Reforçamento Contínuo. 
    O ambiente “natural” de uma pessoa, no entanto, é bem menos controlado e a eficácia de respostas em produzir reforçadores é variável. Joana já encontrou várias vezes o inseto de sua fobia. Em cada um desses acontecimentos as respostas de “gritar” e “afastar-se” foram emitidas com resultados diferentes em eliminar a estimulação aversiva (no caso, a barata). Fica estabelecido, então, um Esquema de Reforçamento Intermitente onde a Resposta não produz reforço todas as vezes em que é emitida. 
    As Respostas de organismos submetidos a Esquemas Contínuos e Intermitentes é notadamente diferente. No Reforçamento Contínuo cada Resposta emitida é seguida de um Reforçador, o que resulta em uma estereotipização das Respostas do organismo. Significa dizer que a aparência da última Resposta emitida será bastante semelhante à primeira Resposta emitida. Em Reforçamento Intermitente, a estereotipia é amenizada haja vista que as Respostas variam em sua eficácia de produzir um reforçador. A aparência, freqüência e magnitude das Respostas dependerá do Esquema de Reforçamento em vigor, ou seja, da Relação de Contingência e da seqüênciafreqüência em que o evento analisado ocorre. 
    Devido aos múltiplos encontros com a barata, as Respostas Operantes de Joana possuem alta magnitude. Ademais, e especialmente importante para a prática clínica, suas respostas possuem um alto grau de Resistência a Extinção devido ao Esquema de Reforçamento Intermitente. 
    Quando uma Resposta não mais produz uma conseqüência Reforçadora observa-se, inicialmente, um aumento na freqüência dessa Resposta seguido de uma gradual diminuição desta freqüência a valores próximos de zero. Respostas submetidas à Esquemas de Reforçamento Contínuo são “frágeis” quando submetidas à Extinção, sua freqüência facilmente se aproxima de valores ínfimos. Em Reforçamento Intemitente ocorre o inverso. As Respostas adquirem uma Resistência maior ao processo de extinção, tornado difícil diminuir a freqüência de tais Respostas. Tal fenômeno ocorre porque no Esquema Intermitente o Reforçamento é alternado com a própria Extinção já que a Resposta produz Reforçadores às vezes sim e às vezes não. 

    “De repente, um homem entra no banheiro e socorre Joana. Ela reconhece Rodrigo, seu marido. Ele tenta falar com Joana, mas ela não está ouvindo. Tudo o que ela consegue dizer é: ‘Mata aquela barata, por favor, por favor, mata ela …’, Rodrigo rapidamente identifica a ameaça e num único movimento veloz tira o sapato do pé, se aproxima do box e desfere um ataque certeiro no inseto invasor.” 

    Consideremos, ainda, a eficácia relativa em eliminar o Estímulo Aversivo das respostas analisadas. “Gritar” é uma resposta que tem pouca efetividade (ou menor efetividade) em eliminar a barata do ambiente, enquanto “afastar-se” possui uma efetividade maior. Deve-se supor, portanto, que a resposta de “gritar” sofreria Extinção, enquanto a resposta de “afastar-se” seria reforçada pela eficácia em eliminar a fonte de Estimulação Aversiva. 
    O Reforço, no entanto, tem efeito sobre uma Classe de Respostas e não sobre uma Resposta apenas. É comum que nas situações relacionadas à Estímulos Aversivos sejam emitidas vocalizações juntamente com uma resposta de fuga (levar um susto é um bom exemplo). Gritar assume, no conjunto, papel preponderante na classe de respostas “fugir”. Em verdade, “gritar” faz parte do comportamento de fugir, onde todo o conjunto de respostas é reforçado pela retirada da estimulação aversiva. 
    Ressalte-se, ademais, que o ambiente pode ser modificado de várias formas e “gritar”, assim como outras respostas, podem ser reforçadas e mantidas por consequências específicas. Em nosso exemplo, “gritar” está diretamente relacionado ao aparecimento de Rodrigo, ou seja, uma resposta que é Reforçada Positivamente, de forma quase imediata. Na história de vida Joana, “gritar” esteve regularmente relacionado ao surgimento de uma pessoa e, seguindo a cadeia, à eliminação da barata. 
    De forma semelhante, a Resposta de “pedir para matar” também está sob controle da eliminação do Estímulo Aversivo, no entanto, diferentemente do “gritar”, o “pedir” só é emitido na presença do marido que funciona como Estímulo Discriminativo, indicando que o Reforço (Negativo) está disponível. 
    Considerações Finais 
    Através do presente artigo, buscamos contribuir para uma compreensão multidisciplinar acerca do medo, sensação presente na fobia, um dos tipos de transtornos de ansiedade. Para isso, detalhamos as principais estruturas e hormônios protagonistas do medo e descrevemos as relações que um organismo estabelece com o ambiente no momento da ocorrência do evento. 
    [1] Esclarecemos que as reações fisiológicas descritas no presente texto também podem ser encontradas em outros sentimentos que nomeados de “euforia” e “excitação”, por exemplo. Em uma análise mais completa de sentimentos é necessário incluir, além das respostas autonômicas do corpo, as respostas em relação ao estímulo (aproximação ou afastamento) e a descrição verbal que o organismo faz do estímulo (se é reforçador ou aversivo). Essa discussão não será aprofundada por fugir aos objetivos deste texto. 

    [2] Até onde nossa ciência pode afirmar, não há uma razão bilógica-evolutiva para o medo de baratas (ou Catsaridafobia); Possivelmente esse medo se origina de uma experiência ruim (pessoal ou familiar) com o inseto. Mesmo não sendo “natural” ter medo de baratas, palhaços, água ou mesmo de frutas (só para citar alguns exemplos) as reações privadas e públicas de indivíduos expostos ao objeto da fobia podem ser bastante intensas. 

    [3] Classificar o gritar e o afastar-se como Comportamentos Operantes pode ser uma tarefa traiçoeira haja vista o caráter visivelmente “inato” que tais comportamentos possuem, podendo ser classificados como Comportamentos Reflexos. No entanto, tal discussão perde força se consideramos que respostas inicialmente eliciadas possam também sofrer controle de consequências produzidas por essas mesmas respostas. Desta maneira, a barreira (didática) que separa Comportamento Reflexo de Comportamento Operante é derrubada em favor de uma especificação de quanto uma resposta é controlada pelo estímulo e do quanto é controlada pela consequência.
    Referências 
    American Psychiatric Association (APA). DSM IV ¾ Diagnostic and Statistical Manual for Mental Disorders, 4th version. Washington (DC): American Psychiatric Press; 1994. 
    Barlow, D., Craske,M.G, 1994 . Fisiologia e psicologia do medo e da ansiedade. Acesso em:http://www.pospsicopatologia.com.br/paula/Paula_Fisiologia_e_Psicologiado_medo_e_da_ansiedade.pdf 
    Castillo, A.R; Recondo, R. Asbahr, F.R e Manfro G.G . Transtornos de ansiedade. In: Rev. Bras. Psiquiatr. vol.22 s.2 São Paulo Dec. 2000. http://dx.doi.org/10.1590/S1516-44462000000600006 . Print version ISSN 1516-4446 
    Izquierdo, Ivan. Memória. Ivan izquierdo.-2ª Ed., revista e ampliada.- Porto Alegre: Artmed, 2011. 
    Margis et. al. Relação entre estressores, estresse e ansiedade. R. Psiquiatr. RS, 25′(suplemento 1): 65-74, abril 2003. http://www.scielo.br/pdf/rprs/v25s1/a08v25s1.pdf
    Moreira & Medeiros A. Princípios básicos de análise do comportamento, Porto Alegre . Artmed , 2007. 
    Organização Mundial da Saúde (OMS). CID-10 ¾ Classificação Internacional de Doenças, décima versão. Genebra: Organização Mundial da Saúde; 1992. 

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    1 COMENTÁRIO

    1. Muito interessante o artigo, eu diria que apresenta uma possibilidade de operacionalização, em termos de contingências, do comportamento fóbico no caso de Joana: “Fobia é uma classe de ações que envolve elementos respondentes (respostas simpáticas) e elementos operantes (fuga e esquiva), tendo como antecedentes a presença do estímulo barata e como consequência a eliminação do estímulo. Como poderíamos pensar um tratamento analítico comportamental nesse caso.
      Bruna.

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