Não fuja da dor! A Esquiva Experiencial e seu papel na Psicopatologia.

    1

    O cliente chega no consultório e diz:

    “Hoje até que eu acordei bem, Mas você precisava me ver no domingo.Eu acordei mal, angustiado, ansioso, daquele jeito, sabe?

    Preciso falar com o médico, o remédio ainda não esta bom.


    Estou com saudades dela. Eu ainda não consegui ir para faculdade, fico muito ansioso imaginando que vou encontrá-la.
    E a terapia, eu não sei, mas já se passaram 3 semanas e eu ainda estou ansioso.”

    Imagine que um indivíduo tente deliberadamente não lembrar de um determinado evento. Ou melhor, tente você: não pense num gato preto!

    Conseguiu? Provavelmente nao.. 
    Memórias e eventos privados em geral não são comportamentos voluntários. Uma vez que um evento ocorreu, lembrar-se torna relativamente automático em uma série de circunstâncias.

    Estratégias para evitar eventos privados aversivos (memórias, pensamentos, sentimentos) podem incluir a esquiva de todas as situações que podem ser contexto para a emergência desses eventos. O problema dessas estratégias é que mesmo que elas sejam efetivas, elas criam outros problemas como restringir a possibilidade de um indivíduo comportar-se de acordo com seus objetivos pessoais, ou limitar sua capacidade de estar presente e discriminar contingências atuais.

    Mas o pedido do paciente é claro: eu tenho me sentido deprimido/ansiodo/angustiado (etc.) e não quero sentir-me assim.

    Não podemos julgá-lo. Vivemos numa sociedade que vende duas idéias. A primeira é a de que o sofrimento é evitável, controlável e a segunda é a de que a saúde mental significa a ausência de sofrimento.

    As promessas são muitas: cursos que podem curar a timidez, terapias que curam o medo de voar; medicamentos que curam depressão, luto, ansiedade, baixa libido e assim por diante.

    Assim, diante de um evento privado aversivo (sejam eles memórias, pensamentos ou sentimentos), é inevitável que o indivíduo canalize forças através de um padrão de ações deliberadas com função de remover ou evitar o estado de sofrimento ou angústia.
    Mas o que fazer quando aquilo que mais importa ao indivíduo é o que mais lhe traz sofrimento? 

    Respostas de auto controle constituem uma classe de operantes estabelecida individualmente como um repertório de escolha entre contingências incompatíveis sinalizadas por diferentes estímulos discriminativos (verbais). A pessoa realiza ações que envolvem a perda de contingências reforçadoras a curto prazo, mas as conseqüências destas ações têm um valor importante pois aproximam o indivíduo com prováveis ​​resultados positivos no longo prazo (Luciano, Valverde, Soriano, 2004).

    Entretanto, a falta de contato com objetivos ou propósitos (ou reforçadores a longo prazo) podem levar o indivíduo a comportar-se com o objetivo supremo de suprir “a necessidade de sentir-se bem” (Luciano, et al. 2004).

    Esse padrão sugere que o desempenho pessoal é determinado principalmente pelas tentativas de remover e evitar o sofrimento imediato, mesmo que a longo prazo isso possa gerar sérios comprometimentos.

    Paradoxalmente, como podemos observar em nossos clientes, muitos que se comportam de acordo com esse esquema estão profundamente convencidos de que suas estratégias são coerentes e importantes (Luciano, et al., 2004). Assim, diante da regra “eu não posso viver com tanta ansiedade” o padrão é controlado tanto pela retirada imediata do estímulo aversivo (“não vou pra faculdade”) quanto pelo extraordinário poder da coerência verbal: “estar certo” ou ser coerente com o próprio pensamento é um grande reforço positivo generalizado (ver Torneke, 2010 para saber mais).

    Como era de se esperar, tais comportamentos restringem o repertório comportamental e, além de não cumprir as expectativas de redução da angústia a longo prazo, têm o efeito de aumentar o sofrimento que a pessoa quer remover. Tirando do indivíduo que age de acordo com esse plano, qualquer possibilidade real de escolher uma direção diferente (Luciano, et al., 2004). É o que chamamos de esquiva experiencial (Hayes, Wilson, Gifford, Follette & Strosahl, 1996).

    A Esquiva Experiencial não é necessariamente ruim. Ela faz parte de repertório generalizado bastante importante. É exatamente esse repertório que permite ao indivíduo fugir ou esquivar-se de uma situação de risco real, como um iminente acidente de carro ou assalto.

    Também é possível manter esse mesmo padrão em relação a processos internos e assim esquivar-se e fugir de pensamentos, emoções e sensações físicas. Em alguns contextos, tal esquiva pode ser vista como uma estratégia de auto-proteção para evitar consequências aparentemente desastrosas. Evitar demonstrar desespero em uma entrevista de emprego ou controlar sentimentos de tédio numa aula de estatística podem ser importantes.

    A situação se torna problemática quando propriedades aversivas estão presentes em contextos de grande valor pessoal e as ações tomadas para evitar tais funções vão na direção contraria. 

    Tão naturalmente como tendemos nos aproximar de qualquer sinal de reforço e evitar qualquer sinal de aversão, a angústia psicológica pode surgir quando as tentativas de esquiva não são eficazes porque elas impedem as próprias ações que poderiam render resultados positivos a longo prazo.

    Ao longo da sua história, o indivíduo aprende não apenas a discriminar e nomear eventos privados, como emoções, pensamentos e lembranças (Skinner, 1945). Durante esse aprendizado, alguns eventos serão experimentados como positivos e outros como negativos (Hayes, 1984).  A partir daí, por conta da própria natureza da linguagem humana, assim que algo é avaliado como positivo, este evento implicará no surgimento, mais cedo ou mais tarde, de um evento avaliado como negativo (ver Hayes, Barnes-Holmes, & Roche, 2001 ou o texto anterior). 

    Dado este processo de avaliação de eventos privados, a atribuição de um papel causal aos pensamentos, sentimentos e memórioas está na base de padrões destrutivos de comportamento. Afinal, o contexto cultural fornece regras que explicitam que os pensamentos são as causas do comportamento e para comportar-se de maneira coerente com seus propósitos é necessário “sentir-se bem” (Dougher, 2002; Hayes et al., 1999; Pérez, 1999; Luciano, et al., 2004).

    Não é difícil perceber que muitas síndromes psicológicas definidas a partir da sua topografia podem ter em comum a esquiva experiencial como fator importante no seu desenvolvimento e manutenção, como o uso de drogas e álcool, o Trasntorno Obsessivo Compulsivo, o Transtorno de Pânico, Agarofobia e até mesmo o Transtorno de personalidade Limítrofe (ou Bornerline), entre outras (ver Hayes, Wilson, Gifford, Follette & Strosahl, 1996).

    Surpreendentemente, muitas técnicas de intervenção desenvolvidas para lidar com “maus” sentimentos podem, paradoxalmente, aumentar a frequência de comportamentos de esquiva. 

    Intervenções cognitivo-comportamentais que propõem distrair-se (assistir TV, passear, relaxar, etc), avaliar a veracidade dos pensamentos ou engajar-se socialmente (ligar para um amigo) para administrar respostas emocionais em situações de estresse, podem ter efeitos desastrosos para pacientes adictos, depressivos, sobreviventes de abusos sexuais,  com dor crônica, simplesmente por aumentar o repertório de Esquiva Experiencial e não necessariamente diminuir o controle que tais eventos privados exercem sobre o comportamento (Ireland, MacMahon; Malow & Kouzekanani, 1994; DeGenova, Patton, Jurich, & MacDermid, 1994; leintenberg, Greenwald, & Cado, 1992; in Hayes at al, 1996).

    Mas e aí, o que fazer?

    Muitas sintomas psicopatológicos não são apenas problemas ruins, eles são simplesmente péssimas soluções baseadas no uso ineficaz e perigoso de estratégias de esquiva (Hayes at al, 1996). E ao invés dos clientes serem encorajados a aprender formas mais inteligentes de lidar e vencer a batalha com os próprios pensamentos, muitos são levados a acreditar que é mais seguro esquivar-se.

    Por outro lado, estratégias de tratamento baseadas na Aceitação procuram alterar o impacto dos eventos internos sem intervir na forma, frequência ou intensidade dos mesmos. Pensamentos e sentimentos são trabalhados por meio de técnicas de atenção plena (Mindfulness), aceitação, desliteralização, desfusão, alterarão de função de estímulos e clarificação de valores, ao invés da reestruturação cognitiva e equivalentes (Hayes et al., 2001; Wilson & Luciano, 2002). Afinal, por não assumir que os eventos privados são causa do comportamento, o foco não está em mudar tais eventos, mas sim em mudar a relação do indivíduo com seu mundo privado. Para isso, lhe é ensinado a responder ao eventos externos (como fazer as coisas que lhe importam), enquanto cadeias de respostas privadas se sucedem (sejam elas aversivos ou não). 

    O objetivo final é tornar o individuo menos sensível a tais eventos privados e mais sensível às reais contingências em vigor (Twohig, 2012) para que ele possa deliberadamente expor-se ao sofrimento, se este fizer parte da jornada dignificante em busca de uma vida plena e repleta de propósitos.


    “Querer sentir a dor
    Não é uma loucura
    Fugir da dor é fugir da própria cura.”

    Não fuja da Dor, Titãs





    Para Saber Mais

    Dougher, M., Perkins, D. R., Greenway, D., Koons, A., & Chiasson, C. (2002). Contextual control of equivalence-based transformation of functions. Journal of the Experimental Analysis of Behavior, 78, 63-94.

    Hayes, S. C., Barnes-Holmes, D., & Roche, B. (Eds.) (2001). Relational frame theory: A post- Skinnerian account of human language and cognition. New York: Kluwer Academic/Plenum Publishers.

    Hayes, S. C., Bissett, R., Korn, Z., Zettle, R. D., Rosenfarb, I., Cooper, L., & Grundt, A. (1999). The impact of acceptance versus control rationales on pain tolerance. The Psychological Record, 49(1), 33-47.

    Hayes, S. C., Jacobson, N. S., Follette, V. M., & Dougher, M. J. (Eds.) (1994). Acceptance and change: Content and context in psychotherapy. Reno, NV: Context Press.

    Hayes, S. C., Strosahl, K., & Wilson, K. G. (1999).     Acceptance  and Commitment Therapy: An experiential approach to behavior change. New York: Guilford Press.

    Hayes, S. C., Wilson, K. G., Gifford, E. V., Follette, V. M., et al. (1996). Experiential avoidance and behavioral disorders: A functional dimensional approach to diagnosis and treatment. Journal of Consulting and Clinical Psychology, 64, 1152-1168

    Soriano, C. L., Valverde, M. R., & Gutiérrez, O. (2004). A proposal for synthesizing verbal contexts in Experiential Avoidance Disorder and Acceptance and Commitment Therapy. International Journal of Psychology and Psychological Therapy, 4, 377-394.

    Törneke, N. (2010). Learning RFT: An Introduction to Relational Frame Theory and Its Clinical Applications. Context Press

    Twohig, M.P. (2012) Acceptance and Commitment Therapy: Introduction. Cognitive and Behavioral Practice. doi: 10.1016/j.cbpra.2012.04.003

    Wilson, K. G., & Luciano, C. (2002). Terapia de Aceptación y Compromiso: Un Tratamiento conductual orientado a los valores [Acceptance and Commitment Therapy: A behavioral therapy oriented to values]. Madrid: Pirámide.

    COMENTE VIA FACEBOOK